神外历史上的今天｜世界显微神经外科之父的“牵线搭桥”

1967年10月30日，54年前的今天，被誉为“世界显微神经外科之父”的著名神经外科医师亚萨吉尔（Mahmut Gazi Yasargil）进行了人类历史上第一例颞浅动脉-大脑中动脉分支吻合术，也称为STA-MCA搭桥术。他在术中运用了显微外科技术，极大地改善了脑血管病患者的预后。时至今日，这一为两条动脉“牵线搭桥”的手术仍然深刻地影响着世界神经外科医师，STA-MCA搭桥术也为无数脑血管病患者的大脑搭建了血供的“桥梁”。

1925年

1925年7月6日，亚萨吉尔出生于土耳其东南部地区的一个小镇，他的父亲是小镇的镇长。亚萨吉尔还未出生时，他的家人就被叛军绑架，数个星期后才被土耳其军方营救出来。因为这段惊心动魄的经历，他的父亲在小亚萨吉尔出生后为他取名为“Gazi”，意为“战争幸存者”。3个月大的时候，亚萨吉尔随家人搬到了土耳其的安卡拉。在他的童年时期，他的兄弟伊桑死于斑疹伤寒，而全家人都束手无策。经历了手足的悲惨死亡后，他和他的兄弟们从此立志要走上医学道路，让更多的人免于病痛的折磨。

1943年

1943年冬天，亚萨吉尔来到德国古城瑙姆堡，在那里做了6个月的护理工作，然后开始了他的学医之路。1944年，他开始在耶拿的弗里德里希·冯·席勒大学（Friedrich von Schiller University）医学系就读。但到了1945年4月时，二战结束，亚萨吉尔的学习不得已中止，并被迫离开耶拿。不久，他又被瑞士历史最悠久的巴塞尔大学录取，在那里，亚萨吉尔第一次接触到显微外科手术；历经重重磨难，他终于叩开了一扇前途无限的医学之门。在巴塞尔大学就读期间，亚萨吉尔就对青蛙的脑垂体进行了经颅探查研究。1953年1月4日，亚萨吉尔师从著名神经外科学家雨果·克莱恩伯德（Hugo Krayenbül）教授，开始在瑞士苏黎世接受神经外科培训。这期间，亚萨吉尔再次深研了神经解剖学，并广泛了解了立体定向技术和癫痫的治疗方法，为他之后开发出更多神经外科技术夯实了基础。

1965年

1965年10月，亚萨吉尔开始在美国伯灵顿接受血管显微外科培训。当时他40岁，在神经外科手术方面已经有13年的经验，对神经外科手术的种种方法如数家珍。同年，他前往美国佛蒙特大学神经外科工作，并与加拿大著名神经外科医师雷蒙德·M·皮尔登·多纳吉（Raymond M. Peardon Donaghy）一起在微血管实验室进行研究。早在1958年，多纳吉就开始进行小动物的脑血管重建的显微手术，在脑血管疾病手术中颇有建树。在多纳吉的启发下，本就对显微外科手术有着极大热情的亚萨吉尔学习了小动物的显微血管手术操作和显微器械的使用，还应用并改进了血管造影等新兴技术来充实显微外科。亚萨吉尔不仅是一位优秀的神经外科医师，还是一位出类拔萃的“发明家”，他创造了浮动显微镜、自持式可调牵引器、显微外科器械以及符合人体工程学的动脉瘤夹子等，让显微外科手术有了更精细、更便易的选择。随后，在多纳吉的鼓励下，他萌生了创造新的颅内外动脉搭桥手术的想法。

亚萨吉尔的尝试，源于对实验犬的大脑中动脉和基底动脉的研究。他先是选择了股动脉作为颈总动脉与大脑中动脉的搭桥供体，但是术后很快有血栓形成，这一尝试以失败告终。随后，亚萨吉尔吸取经验教训，再次研究大脑血管分布后，选择了距离大脑中动脉很近的颞浅动脉作为供体，并开发了通过端侧吻合将颞浅动脉移植到大脑中动脉的技术。为了尽可能的避免血栓等并发症的出现，他额外研究了双极凝血机制。到1966年底，亚萨吉尔共计为30条实验犬做了STA-MCA搭桥实验，由于他前期积累的丰富理论资料与周全的术前准备，所有实验犬均显示出良好的预后。

取得初步成功后，亚萨吉尔开始在美国各地进行宣讲，以普及和整合显微外科的新技术，并在接下来的几年里在世界各地举办了一系列的显微神经外科课程。1967年，亚萨吉尔回到苏黎世，并于10月30日为一个大脑中动脉完全阻塞的马凡氏综合征病人做了第一例STA-MCA搭桥显微手术。

1972年

1972年，亚萨吉尔将自己的手术经验编纂成文，发表了题为《颅底显微外科》（Intracranial Microsurgery）的论文。文中，亚萨吉尔热切地展望了显微外科技术与STA-MCA搭桥紧密结合后的未来。他首先介绍了显微外科技术的独特优势：“当应用于神经外科手术时，显微技术并不局限于双目显微镜这一工具的使用，还包括显微仪器、微缝合、微钻孔、显微双极凝固的应用和精细的组织修复，这些要素的结合使神经外科的‘突破’成为可能。”

“……改进经典的手术技术，并引入了经蝶窦、经蝶骨、经乳突、经迷路、经斜坡等新的手术入路。此外，显微技术还为闭塞性脑血管病开辟了取栓术、脑血管取栓术、侧支循环创建术等新的手术途径，尽可能改善脑部循环。”

亚萨吉尔进一步解释了STA-MCA搭桥手术的结果，并为STA-MCA搭桥手术规划了一副美好蓝图：“……由于大脑中动脉闭塞的手术指征尚未明确，血管造影上可见的血管形态学改变与神经学症状之间的关系存在差距，因此手术进行时存在很大的担忧。随访研究提出了术后三种可能的血管形态模式：无改变、损伤或再通。每一组的临床症状均可显示三种可能的结果：神经功能缺损不变、功能缺损加重或功能改善。……当然，我们对少数病例的经验没有统计学意义。我们当然不认为血流恢复和随后的神经改善有任何因果关系。外科治疗的目的是增加正常的血流通道，而通过侧向系统的逆行供血可能在解剖学上或功能上存在不足。而正如血管造影研究所证明的那样，患有闭塞性血管疾病的患者的大脑循环正试图向这些血液供应不足的部位发展分支，为什么不在那些供血不足而分支也无能为力的情况下创建新的通道呢？”

1973年

1973年，亚萨吉尔再次发表《犬颞浅动脉与大脑中动脉的末端吻合》（End-to-side Anastomosis of Superficial Temporal Artery to Middle Cerebral Artery Branch in the Dog）一文，这篇文章虽然是发表在一本名为《Neurochirugia》的名不见经传的小杂志上，但却并不能掩盖这一文章所蕴含的巨大的学术价值。文中，亚萨吉尔详细地阐述了在犬类大脑中进行STA-MCA搭桥手术后的技术要点和发现。

“……所述技术的成功应用取决于几个因素。在解剖STA节段时，显然应当尽可能地分离肌肉与血管。当STA上只留下了一层薄薄的外膜时，解剖进行得很快，血管情况也仍然良好。由于载瘤血管有血栓形成的可能性，结扎大的分支血管比双极凝固更可取。切除颧骨、张开患者下颌以使下颌骨冠突向下移动和头部倚靠位置，对充分暴露大脑中动脉及其一级分支有相当大的帮助。

对大脑中动脉分支血管的锐性分离，可最大限度地减少对血管的损伤；对其小侧支进行显微凝固，可消除不必要的出血。斜面上的端侧吻合在两条构成血管之间产生尽可能宽的孔径，并可能减少血栓形成的机会。间断缝合技术提供了最高的缝合位置准确性，并能够扩大吻合口。但其他试验表明，有经验的术者可以在这种情况下使用连续缝合技术。对大脑中动脉分支使用细小硅胶管夹板对于吻合术是有效的，但不是绝对必要的。术中也需要非常小心，以确保搭桥过程不会因扭结、缠绕或外部压缩而受阻。第二组通畅率的提高表明，应用显微外科技术可以提高STA-MCA分支端侧吻合的成功率。

血流研究表明，在零阻力的情况下，犬类大脑STA可以提供大量的血液流动。然而，需要进行电磁血流探头研究，以确定STA-MCA分支分流术是否确实提供了足够的血流量来维持大脑半球。犬类STA-MCA分支端侧吻合术为颅外-颅内血管搭桥术提供了一种实验模型。”

在STA-MCA搭桥手术出现前，脑血管疾病的患者常因为供血不足面临各种各样脑血管事件的风险，而亚萨吉尔的发现无疑为这一困境提供了一条强力的解决方法。亚萨吉尔于1972年至1973年间发表的论文不仅在世界神经外科掀起了STA-MCA搭桥术的浪潮，让众多脑血管病患者的神经功能得到了良好改善，也使苏黎世这一城市成为了世界神经外科中心。既滋兰之九畹兮，又树蕙之百亩。亚萨吉尔在苏黎世大学创建了自己的神经外科实验室，教授了数以千计的神经外科医生。亚萨吉尔也因其卓越成就，被誉为“世界显微神经外科之父”，并与发现“库欣综合征”的哈维•库欣（Harvey Williams Cushing）一起被誉为20世纪最重要的神经外科医生。直到今天，STA-MCA搭桥手术仍在为烟雾病（MMD）等脑血管疾病的患者带来新的生机。

从小镇里亲眼目睹兄弟患病而亡却束手无策的孩子，再到世界神经外科手术领军人，被起名为“战争幸存者”的亚萨吉尔已成为享誉全球的神经外科医生。通过钻研和开发用于脑血管神经外科的显微外科技术，亚萨吉尔凭借天赋和努力，改变了以前无法手术的患者的结果，他也实现了童年时的心愿，使无数患者免遭死神的威胁。世界显微神经外科之父为人类大脑血管所创造出的“牵线搭桥”的方法，将会继续激励世界神经外科医师不断创新。

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低流量搭桥的手术策略与技巧 | The Neurosurgical Atlas全文翻译

Yoko Kato教授 & 徐斌教授：简化颞浅动脉-大脑中动脉搭桥手术

【ANI国际双语直播】世界显微神经外科之父Prof. Yasargil领衔主讲

【Juha's NEUROSURGERY Grand Rounds】Gazi Yasargil教授精彩系列演讲

赵英杰老师：从世界显微神经外科之父谈起

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