神外历史上的今天｜Juha Hernesniemi与另辟蹊径的脑血管病手术

即使在医学技术发达的今天，脑血管病仍是人类健康的一大威胁。而在脑血管病的治疗中，手术治疗是至关重要的一环。如今，神经外科手术领域可谓“江山代有才人出”，但改良了翼点入路并创造了更加简单、安全、快速的眶上外侧入路的早期动脉瘤外科的先驱——芬兰赫尔辛基神经外科 Juha Hernesniemi教授，以其精湛的技术和渊博的专业知识，成为当今国际神经外科界公认的脑血管病权威和脑血管病显微外科手术治疗的代表性领袖人物。

2018年7月1日，Juha Hernesniemi开始了他在河南省人民医院（脑血管病医院）的全职工作，然而五周年之际——三年前的今天——2023年6月25日，Juha教授在芬兰家中意外跌倒致头部严重外伤不幸逝世，当年6月初的第五届少林国际神经外科及脑血管病大会竟成为他最后的绝唱。下面，让我们通过讲述他在神外历史上留下的光辉足迹，纪念这位为世界和中国神经外科事业做出杰出贡献的国际大师。

Juha Hernesniemi教授出生于1947年10月18日，青年时期以优异的成绩考入了苏黎世大学医学院，并于1973年获得苏黎世大学的医学博士学位。在这所世界级顶尖名校攀山越岭的征途中，他结识并从师于苏黎世大学医学院神经外科主任、现代最伟大的神经外科医生之一、同时也是显微神经外科之父的Gazi Yasargil教授（推荐阅读：《神外历史上的今天｜世界显微神经外科之父的“牵线搭桥”》）。伴随着对神经外科手术入路的探索，Juha拥有了独属于他的“八千里路云和月”。

在上世纪五十年代前，由于医疗理论和技术的匮乏，脑血管病的手术治疗多数还采用着手术风险巨大、恢复时间极长、常发生不良预后事件并且严重影响患者功能和生活质量的大范围开颅手术。在当时，是保守控制疾病进展、提心吊胆地等待死神的降临，还是选择手术来赌一条生路，往往是脑血管病患者为了生存而必须面临的岔路口，而患者只有一次选择的机会。选择不同的治疗方向能得到什么样的结果，对于医生和患者都是未知数。日渐发达的医疗科技与患者强烈的生存渴望，让横亘在神经外科手术的技术难题的险峻关隘开始逐渐地土崩瓦解。在时代的分水岭上，Yasargil教授创造的经典翼点入路技术横空出世了。这种创面小、伤害小、预后好、手术时间比大费周章的开颅手术短得多的外科手术方式一经问世，便迅速在世界各地的神经外科中风靡起来。一直到数十年后的今天，标准翼点入路这种显微神经外科手术技术的安全性和有效性仍为世界神经外科领域所肯定，并且仍然是处理Willis环前部、鞍区、鞍上区、侧裂以及斜坡和基底动脉上部病变的“金标准”。在Yasargil教授的努力下，脑血管病的手术治疗不再是医生和患者的“生命赌博”，而是真正通往良好生存、治愈疾病的一道“生门”。由于Yasargil为世界神经外科做出的巨大贡献，他与“神经外科之父”Cushing教授一起被《Neurosurgery》杂志评为神经外科“世纪大师”（Neurosurgery’s Man of the Century）。

Juha教授在与Yasargil教授学习和共事的七年时间里，对标准翼点入路的理论和技术已经谙熟于心。与Yasargil教授一样，Juha教授也将探索精良的手术技术和为患者谋福祉视为毕生职业追求。1979年，Juha教授从瑞士回到芬兰，并就职于赫尔辛基大学神经外科，他倾尽自己在苏黎世大学的所学，在血管神经外科、颅底外科和脑肿瘤大放异彩，大大提升了赫尔辛基乃至全芬兰神经外科的技术水平，使赫尔辛基神经外科一跃成为世界最好的神经外科之一。同时，在他的不懈努力下，建立起了庞大的芬兰东部动脉瘤数据库，推动了人们对动脉瘤的研究。

经典翼点入路普及后，许多脑血管病患者的生存已经不再是棘手的问题。然而，Juha教授对患者抱有极大的人文关怀，他并不满足让患者只是单纯的“生存”，而是希望他们都能得到完美的治疗结果。他发现，接受了翼点入路手术治疗后的患者虽然多数都有生存率提升和良好预后，但翼点入路手术过程中仍会波及到颅底、蝶窦和颞部等许多组织区。此外，翼点入路手术过程需要经常进入蝶窦，这有时会导致患者出现脑脊液漏并出现术后感染，还可能会出现视神经或动眼神经的损伤。

除了这些恢复问题，一向重视患者生活质量的Juha教授还注意到了翼点入路对患者面部功能和容貌的影响。虽然可以避免，但翼点入路仍有导致硬膜外血肿和面神经上支损伤的可能性。此外，翼点入路术后，患者常常发生颞肌萎缩，这严重影响了患者的外貌。基于翼点入路暴露出的种种问题，Juha教授开始着手研究对这种手术方式的改良。在Juha教授的不断实践研究下，经过无数次试验和失败，眶上外侧入路作为翼点入路的改良和替代技术面世了。

与经典翼点入路相比，眶上外侧入路简单、快速、安全、侵入性小，这种方法只需要在更靠近额部的部位打开一个非常小的骨瓣，就可以进行后续的操作。作为翼点入路的一种替代技术，眶上外侧入路可适用于除大脑前动脉远端动脉瘤以外的所有前循环动脉瘤，以及基底动脉分叉较高的动脉瘤，甚至是基底动脉-小脑上动脉动脉瘤。除了动脉瘤，眶上外侧入路还可以显露鞍区、鞍上、前颅窝和蝶骨嵴肿瘤，还能够良好地暴露外侧裂的前端。如果术中需要显露外侧裂的远端，只要将其向后、向颞部做适当延伸即可。此外，只要适当调整方向，则又可以获得更为广泛的额侧或颞侧的显露。再配合头部位置的调整，就可用最小的创伤面积更为完美的显露术野。

这种手术方式所需时间很短，几乎可以在5-10分钟内完成，大大缩短了整体的手术时间，并且其皮肤切口不会像翼点入路那样在耳前下降到颧弓的水平，因此对颞肌造成的创伤也就更小。由于只需要适当打开皮肤和肌肉皮瓣，因此没有损伤面神经上支的风险。此外，因为这种方法造成的切口通常隐藏在发际线后，切口的内侧部分也可以在患者的皮肤褶皱中打开，因此患者的容貌影响也被降到最小。虽然在术后早期伤口仍清晰可见，但伤口愈合后，几乎完全看不到任何疤痕和肌肉萎缩。此外，这种入路方式只需要分离颞肌的上部和前部，这也就减少了术后咀嚼的问题。这些“小小”的改进，给成千上万的患者带来了极大的生活获益，Juha教授也因此被人们称为“小Yasargil”。

Juha教授一生共主刀完成16500多例显微神经外科手术，其中包括6500多例脑动脉瘤、血管畸形、动静脉瘘手术和3500多例脑肿瘤手术；他提出的“简单、干净、快速同时保留正常神经组织”的手术理念早已深入人心，成为神经外科手术的基本原则之一。其发表的学术论著达600多篇，包括著名期刊《柳叶刀》《新英格兰医学杂志》及《神经外科杂志》等，被评为30年来神经外科领域发表高引论文篇数最多和H指数最高的专家；被《世界神经外科杂志》评为过去一百年来全世界最著名的69位神经外科医师之一。

Juha教授在精进自己的手术技术时，也不忘将自己的手术经验和心得分享给年轻一代的神经外科医生们。他所带领的赫尔辛基神经外科团队是欧洲最大的脑血管病治疗和科研中心，每年都有来自世界各地的数以百计的神经外科医生来到赫尔辛基观摩、学习Juha教授及其团队的显微手术；他录制了“1001显微神经外科手术”视频免费供世人学习；其主编的《赫尔辛基显微神经外科学的基础与技巧》一书，已经被翻译成多种语言，影响了全世界众多神经外科医生。

Juha教授曾说：“神经外科手术是一门艺术，我们都需要成为一名艺术家。”在河南省人民医院工作期间，Juha教授在诊疗中始终贯彻这一理念，以其优良的技术和无与伦比的人格魅力影响了诸多医生和患者，用完美的医学素养协助推动了中国神经外科的发展。2020年9月27日，Juha教授被河南省人民政府授予了“黄河友谊奖”的荣誉。在Juha教授最后绝唱的2023年第五届少林国际神经外科及脑血管病大会上，JUHA国际神经外科中心又获得“河南省杰出外籍科学家工作室”荣誉。

Juha教授的逝世，是世界和中国神经外科界的重大损失；我们失去了一位技术精湛的大师、一位学识渊博的神经科学家、一位为神经外科事业奋斗终身的前辈！

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