介绍（Introduction）
颈内动脉夹层动脉瘤分为自发性和外伤性,以颅外C1段最为常见，颈内动脉颅内段夹层动脉瘤破裂出血相对少见。由于夹层的解剖特点及病变位置等原因，颈内动脉颅内段夹层动脉瘤行显微外科夹闭通常很难完成，血管内治疗已成为主要治疗手段。分享一例右侧颈内动脉C7段夹层动脉瘤破裂出血，同时伴有子瘤表现，急性期我们采用了支架辅助弹簧圈栓塞术获得良好预后，现报道如下：
材料和方法（Material and Methods）
病史（Patient History）
患者，男性，64岁。因“突发头痛6小时”2020年09月23日于当地医院就诊，查头颅CT（computed tomography，CT）提示蛛网膜下腔出血，见图1，头颅CTA（CT angiography ，CTA）提示右侧颈内动脉交通段异常扩张，见图2，为明确诊治于次日转诊我院。入院查体：GCS（Glasgow comas cale，GCS）15分，神志清，双瞳孔等大等圆3mm，对光灵敏，颈抵抗（+++），左上肢感觉减退，左上肢肌力4级，余肢体肌力5级，双巴氏征（-）。HUNT-HESS （Hunt and Hess grading）2级。既往有“带状疱疹”“便秘”“肺结核”病史。转诊我院后头颅CT检查：蛛网膜下腔出血，右侧环池明显，见图3。入院后急诊行全脑血管DSA（digital subtraction angiography，DSA），可见：左侧后交通一规则小动脉瘤，右侧颈动脉C7段一夹层动脉瘤，起始于眼动脉以远约1cm，起始段表现为明显的动脉狭窄（约70%），夹层远端止于颈内动脉分叉部，瘤体局部伴子瘤形成，同侧脉络膜前动脉由夹层动脉瘤体上发出，左侧颈内动脉造影未见前交通开放，左侧椎动脉造影未见后交通开放，见图4、图5。
图1：2020年09月23日头颅CT
图2：2020年09月23日头颅CTA
备注：白色虚线圆圈出为双侧颈内动脉交通段异常
图3：2020年09月24日头颅CT
术前评估（DSA：L-ICA）
图4：左侧颈内动脉DSA
备注：白色虚线圆圈为左侧未破裂后交通动脉瘤
术前评估（DSA：L-VA）
图5：右侧颈内动脉DSA
备注：虚线圆圈为夹层动脉瘤，夹层伴子瘤，白色箭头为脉络膜前动脉
手术3D示意图
血管内治疗（Endovascular Procedure）
采用6F长鞘（Cook 90cm）进入右侧颈内动脉起始段，5F中间导管（Navien 115cm）进入右侧颈内动脉海绵窦段，建立稳定路径。造影见右侧颈内动脉C7段夹层样改变，起始段管腔呈现中重度狭窄约70%，中远段呈瘤样扩张伴子瘤样突起，子瘤瘤颈约1.71mm，瘤顶径约1.38mm。 Prowler plus微导管携Synchro-2（0.014in，200cm）微导丝以同轴技术通过夹层动脉瘤进入右侧大脑中动脉M1段， SL-10微导管携Synchro-2 （0.014in，200cm）微导丝探入夹层内，微导管头端接近子瘤。沿Prowlerplus微导管送入Enterprise-2 4.5mm*23mm支架，支架头端精准释放在颈内动脉末端近分叉处，半释放支架基本覆盖夹层段，再沿SL-10微导管先行填入一枚3mm*8mm弹簧圈（Medtronic Axium Prime），再依次向夹层动脉瘤内填入两枚弹簧圈（3.5mm*6mm Stryker Target；3mm*4mm Medtronic Axium Prime），最后完全打开Enterprise-2支架。造影显示可见子瘤致密填塞，动脉夹层内弹簧圈空间分布理想，狭窄段血管有适度扩张，前向血流TICI 3级，Xper CT显示支架贴壁良好，夹层段血管重塑理想。见图6：
图6：手术过程
A支架微导管到位及动脉瘤栓塞微导管进入子瘤；B半释放支架；C弹簧圈致密填塞子瘤；D完全释放支架；E弹簧圈填塞夹层动脉瘤；F、G术后造影；H术后3D成像。
（微导管进入夹层腔，到达子瘤附近）
（支架半释放）
（弹簧圈植入夹层，子瘤致密栓塞）
（支架全释放）
（持续填充弹簧圈）
（正侧位）
（正侧位）
（3D图像）
结果（Results）
术后分别于2020年09月25日和2020年09月28日腰穿，压力分别为230mmH2O和50mmH2O。术后患者无头痛，无恶心呕吐。术后先后三次头颅CT复查提示蛛网膜下腔出血逐渐吸收，右侧颈内动脉后交通段可见弹簧圈金属影，见图7～9。2020年10月08日随访，患者无头痛，查体：GCS15分，神志清，双瞳孔等大等圆3mm，对光灵敏，颈抵抗（+），左上肢感觉减退，左上肢肌力4级，余肢体肌力5级，HUNT-HESS 2级。mRS2分。
图7：2020年09月25日头颅CT
图8：2020年09月28日头颅CT
图9：2020年10月08日头颅CT
讨论（Discussion）
文献报道超过50%的椎基底动脉系统的颅内夹层动脉瘤常见蛛网膜下腔出血，而颈动脉系统的夹层动脉瘤更常引起脑梗死或动脉狭窄和闭塞，引起出血的夹层动脉瘤在颈动脉系统仅占14-20%1-3，研究显示颈内动脉夹层动脉瘤引起蛛网膜下腔出血的主要原因是局部产生子瘤4。
颈内动脉夹层动脉瘤性蛛血的治疗存在争议5，前循环夹层最常累及颈内动脉床突上，且裂口常延伸至颈内动脉分叉，有时甚至到大脑前动脉和大脑中动脉6。血管内治疗包括了：动脉夹层与载瘤动脉闭塞术、支架辅助弹簧圈栓塞术和血流导向治疗7-9。本例患者前交通及后交通未开放，无法行载瘤动脉闭塞术，且本例夹层动脉瘤为破裂动脉瘤，血流导向装置植入后，抗栓方案将成为增加出血的重要因素，因此本例选择的是支架辅助弹簧圈栓塞术。术中防止再破裂的核心是子瘤必须致密填塞，而动脉夹层内相对疏松填塞避免对支架造成过度压迫而促使支架内血栓形成，后期在支架辅助下多能促进夹层修复。
参考文献
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完
