经桡动脉脑血管造影已逐渐成为经股动脉入路之外的重要替代途径。与经股动脉入路相比，经桡动脉入路具有穿刺部位并发症较少、患者舒适度较高以及术后能够更早下床活动等优势。随着经桡动脉入路在神经血管造影中的应用不断增加，对其神经系统安全性的全面评价也变得越来越重要。即使患者术后不存在明显的神经功能缺损，接受脑血管造影后仍有相当比例的患者可出现新发无症状性脑缺血病灶，既往研究报道其发生率约为10%~35%。这些病灶通常通过弥散加权成像（DWI）进行检测。尽管多数患者不会出现明显临床症状，但越来越多的研究提示，亚临床栓塞性脑损伤可能与长期认知功能下降、卒中风险增加以及脑血管脆弱性累积有关。因此，进一步明确经桡动脉脑血管造影相关脑栓塞的影像学特征及其影响因素，对于优化操作策略和降低围手术期脑损伤具有重要意义。

既往研究主要关注术后DWI阳性病灶的发生率，并通常采用DWI阳性或阴性的二分类方式评价脑栓塞。然而，单纯的病灶发生率可能无法充分反映栓塞过程及脑损伤的具体特征。病灶的分布模式，包括病灶数量、侧别、大小、受累脑区以及总体病灶负荷，可能提供更加丰富的机制学信息。例如，多发或双侧分布的病灶可能提示更加弥漫性的栓塞过程，而孤立性局灶病灶则可能反映相对局限的栓塞事件。然而，目前针对经桡动脉脑血管造影后栓塞性病灶分布模式的系统性研究仍十分有限。

围手术期抗凝策略通常用于介入操作，以降低血栓栓塞并发症风险。在我们近期完成的一项随机对照试验中，我们比较了经桡动脉脑血管造影过程中三种不同的肝素策略。（推荐阅读：《【中国声音】骆翔教授团队：经桡动脉脑血管造影中肝素预防栓塞事件的有效性与安全性研究》）研究结果显示，全身肝素化并未降低总体栓塞事件发生率，而在全身肝素化基础上联合持续肝素化生理盐水冲洗，在未带来额外抗栓获益的情况下增加了出血及总体不良事件风险。然而，不同肝素策略是否会进一步影响无症状栓塞性病灶的数量、分布模式及总体病灶负荷，目前尚不清楚。

因此，本研究作为原随机对照试验的预设二次分析，旨在系统描述经桡动脉脑血管造影后DWI检测到的新发缺血性病灶的分布特征，并进一步评估临床特征、操作相关因素及不同肝素策略与栓塞性病灶分布模式之间的关系。

所有患者于术后24小时内接受DWI检查，采用1.5T磁共振扫描仪完成，层厚为5mm，层间无间隔，以检测新发缺血性病灶。所有术后DWI图像均由两名具有丰富经验的神经放射科医师独立阅片。两名医师均不知道患者的治疗分组、临床资料及操作相关信息。如两名医师对影像学结果存在意见不一致，则由第三名资深神经放射科医师在同样盲法条件下进行裁定。

新发缺血性病灶按照以下指标进行系统评价：病灶数量、病灶大小、病灶侧别、解剖部位、血管供血区域以及区域分布模式。病灶数量分为单发病灶和多发病灶（≥2个病灶）；病灶大小根据最大径分为<5mm、5-10mm以及>10mm；病灶侧别分为单侧和双侧；解剖部位分为皮层、皮层下及深部白质；血管供血区域分为前循环、后循环以及前后循环同时受累。此外，对病灶在不同脑叶及幕下结构中的区域分布进行记录，包括小脑和脑干。本研究预先将高病灶负荷定义为符合以下任一条件：存在多发病灶、存在双侧病灶或至少存在一个直径>10mm的病灶。该定义旨在反映更加弥漫或广泛的栓塞性病灶模式。

多因素分析显示，Fazekas分级≥2级与DWI阳性病灶发生显著相关，其校正RR为2.38（95%CI，1.60~3.53；P<0.001）。这一结果提示，与Fazekas分级较低的患者相比，存在中重度白质高信号的患者发生新发DWI病灶的风险明显升高。手术时间延长同样与DWI阳性病灶发生风险增加显著相关。手术时间每增加1分钟，DWI阳性病灶发生风险相对增加约5%，校正RR为1.05（95%CI，1.02~1.08；P<0.001）。相反，术前抗血小板药物治疗与DWI阳性病灶发生风险降低相关，校正RR为0.58（95%CI，0.39~0.87；P=0.008）。值得注意的是，不同肝素策略与总体DWI阳性病灶发生率无显著相关性。

在DWI阳性患者中，进一步分析不同病灶分布模式的相关因素。与无肝素组相比，全身肝素化联合持续肝素化生理盐水冲洗与多发病灶、双侧病灶及高病灶负荷显著相关。其中，多发病灶的校正RR为1.52（95%CI，1.01~2.28；P=0.044），双侧病灶的校正RR为1.21（95%CI，1.04~1.42；P=0.015），高病灶负荷的校正RR为2.86（95%CI，1.02~8.01；P=0.045）。此外，手术时间延长仍与病灶多发及双侧分布显著相关。手术时间每增加1分钟，多发病灶的校正RR为1.03（95%CI，1.001~1.05；P=0.028），双侧病灶的校正RR为1.02（95%CI，1.01~1.02；P<0.001）。在多因素调整后，其他临床及操作变量与病灶分布模式之间未表现出一致的显著关联。

本研究是针对经桡动脉脑血管造影术后栓塞性脑损伤分布模式开展的预设二次影像学分析。与既往主要关注DWI阳性率的研究不同，本研究进一步从病灶数量、大小、侧别、解剖位置、血管供血区域及总体病灶负荷等多个维度对造影相关栓塞性病灶进行了系统刻画。

本研究首先发现，经桡动脉脑血管造影术后新发缺血性病灶并不少见。在456例具有可评价术后DWI结果的患者中，77例（16.9%）出现新发缺血性病灶。大多数病灶体积较小，且以皮层病灶为主。然而，仅以DWI阳性率评价这些事件可能低估其实际影像学异质性。约三成患者出现多发病灶，超过五分之一患者存在双侧病灶，提示部分患者并非发生单一、局限性的栓塞事件，而可能呈现更加广泛的脑部受累模式。本研究进一步发现，Fazekas分级≥2级与新发DWI病灶显著相关。白质高信号通常反映慢性脑小血管病及相关脑组织脆弱性。该结果提示，既往存在较明显白质病变的患者可能更容易受到围操作期微栓塞事件的影响。不过，本研究并不能证明白质高信号本身直接导致栓塞事件，其潜在机制仍需要进一步研究。

手术时间是另一个与DWI阳性病灶发生密切相关的因素。手术时间每延长1分钟，DWI阳性病灶发生风险增加约5%。此外，较长的手术时间还与多发及双侧病灶相关。这一结果提示，手术时间可能代表患者接受导管、导丝及造影操作的累计暴露程度。随着操作时间延长，血管内机械操作、血管壁接触以及潜在栓子产生的机会可能相应增加。因此，优化操作流程、减少不必要的导管操作及缩短手术时间，可能是降低造影相关脑栓塞风险的重要方向。

值得注意的是，不同肝素策略与总体DWI阳性病灶发生率并无显著相关性。这与原始随机对照试验的主要结果一致，即全身肝素化并未显著降低经桡动脉脑血管造影后的总体栓塞事件发生率。在进一步分析病灶分布模式后，本研究发现了更加值得关注德结果。与无肝素策略相比，全身肝素化联合持续肝素化生理盐水冲洗与多发病灶、双侧病灶及高病灶负荷显著相关。换言之，持续肝素化冲洗并没有降低患者出现DWI阳性病灶的总体概率，但在已经出现病灶的患者中，其病灶表现出更加多发、双侧及广泛的分布模式。这一现象提示，单纯比较DWI阳性率可能无法充分反映不同操作策略之间脑栓塞模式的差异。对于脑血管介入操作而言，栓塞性脑损伤不仅表现为是否出现病灶，还可能表现为病灶数量增加、受累范围扩大以及双侧脑组织同时受累。因此，将病灶分布模式纳入评价体系，可能有助于更加全面地理解操作相关脑损伤。对于持续肝素化冲洗与更加弥漫性病灶模式之间的关联，本研究无法确定具体因果机制。一种可能的解释是持续加压冲洗系统可能改变导管系统内液体流动及气液界面，从而增加微气泡进入血管系统的可能性；这些微气泡理论上可能进入脑循环并形成气体微栓塞。然而，本研究并未直接对气体栓子进行监测或验证，因此这一解释目前仅属于机制假设，仍需要进一步的实验研究及前瞻性临床研究进行验证。

此外，术前抗血小板药物使用与DWI阳性病灶风险降低相关。这一结果具有一定的探索性意义，但由于本研究并非针对抗血小板治疗进行随机分组，因此不能据此推断抗血小板药物具有明确的脑栓塞预防作用。未来仍需通过专门设计的研究进一步验证这一关联。

本研究具有一定局限性。首先，本研究为单中心研究，所有患者均经右侧桡动脉完成操作，研究结果的外部推广性仍需在不同中心及不同操作流程中进一步验证。其次，DWI主要用于检测围操作期新发缺血性病灶，但无法直接确定病灶的具体栓子来源及病理性质。第三，尽管本研究系统评价了病灶的分布模式，但对于微气泡、血栓碎片及其他潜在栓塞物质并未进行直接监测，因此相关机制仍需谨慎解释。最后，本研究属于预设二次影像学分析，部分病灶分布指标为探索性结局，未进行正式的多重比较校正，因此相关统计学结果需要在未来研究中进一步验证。