非急性硬膜下血肿（nonacute subdural hematoma，NASDH）是一种常见于老年人群的致残性神经系统疾病。即便通过药物治疗、钻孔引流术等多种传统治疗手段干预，血肿的复发和进展风险仍有约10%-30%。脑膜中动脉栓塞术（middle meningeal artery embolization，MMAE）作为一种新兴的微创治疗手段，已被多家中心广泛应用于NASDH的治疗。但是，在已发表的五项主要临床随机试验中，MMAE治疗与传统治疗相比，其益处差异很大（推荐阅读：《【风向标】多项关键随机试验支持脑膜中动脉栓塞作为慢性硬膜下血肿的辅助疗法》）：在MAGIC-MT（推荐阅读：《非急性硬膜下血肿治疗迎来里程碑：31家中心为全球贡献最大样本量的高级别证据和中国答案，奠定相关领域进一步研究发展的新基石》）和EMPROTECT研究中，MMAE组和传统治疗组的主要终点事件之间无显著差异；在STEM、EMBOLISE和MENBRANE（推荐阅读：《【风向标｜研究】n-BCA用于慢性硬膜下血肿MMA栓塞的首项RCT研究6个月结果出炉》）研究中，MMAE较传统治疗表现出显著的益处。这一差异很可能是由于各研究中入选受试者基线特征、手术技术和围术期管理、以及终点事件的定义方面的异质性导致的。这强烈提示我们需要进一步根据患者的临床特点来筛选能从MMAE中获益的潜在人群。

目前对于NASDH的最新病理生理学观点认为，NASDH是一种“膜”相关的颅内出血，甚至有学者认为，NASDH是一种“脑膜血管疾病”。其病理生理特征为富含新生脆弱血管的血肿包膜不断受到炎症刺激而反复或间断性地向血肿腔内渗血或急性出血，导致的硬膜下血肿不断进展和复发。有时，这一现象似乎可以在非对比CT中观察到。研究人员根据这一病理生理特征提出了非对比CT上的“高密度包膜征”。高密度包膜征（hyperdense capsule sign，HDCS）指在非对比CT脑窗下常见于血肿内膜层的围绕血肿周围的线状高密度影（见下图白色箭头处）。研究人员根据该影像特点对MAGIC-MT中的患者数据进行了一项探索性事后亚组分析，以确定该征象是否可以作为辅助MMAE的影像适应证指导临床中辅助MMAE的实施。

图1.高密度包膜征（HDCS）的影像学表现

图A-D的白色箭头表示非对比CT上可见HDCS，图E-H为无HDCS的影像学表现

研究共纳入697例患者，结果显示，444/697（63.7%）的受试者在非对比CT中可见HDCS。在有HDCS的人群中，受试者表现出更大的基线血肿量、更严重的临床症状和更多比例的糖尿病患病率。对于主要终点事件（症状性进展或复发）而言，在存在HDCS的患者中，与接受传统治疗相比，接受辅助MMAE的患者在90天后的主要终点事件发生率更低（5% vs. 12.0%，P=.009）。这一结果在倾向性评分匹配后仍然存在。相比之下，在没有HDCS的患者中，与接受传统治疗相比，接受辅助MMAE并没有表现出显著的益处，甚至存在相反方向的趋势（9.4% vs. 5.6%，P=.24）。HDCS与MMAE治疗表现出显著的交互作用（交互项P=.01）。对于安全性事件，对于存在HDCS的患者而言，辅助MMAE组发生严重不良事件的比例低于传统治疗组（5.9% vs. 15.1%，P=.002），而在无HDCS的患者中，两组不存在显著差异（8.7% vs. 5.6%，P=.34）。HDCS与MMAE治疗表现出显著的交互作用（交互项P=.01）。其他次要终点事件在两组中并未显著差异。

该结果表明，对于NASDH而言，在非对比CT中表现为HDCS的患者中实施辅助MMAE，患者相较于传统治疗存在显著的临床获益；而没有证据表明对无HDCS的患者实施辅助MMAE治疗相较于传统治疗可以使NASDH患者获益；层间差异显著。因此，HDCS可作为适合接受辅助MMAE手术的影像标志物，有助于临床医生识别适合接受辅助MMAE治疗的NASDH患者。

在讨论部分，作者团队认为非对比CT上的高密度包膜征（HDCS）预示着“膜”存在一种微出血状态或富血供状态，在这种情况下未来血肿急性出血或持续渗血风险将增高。作者团队提出以下几点证据：①HDCS的CT值与急性出血的密度相似（40-80Hu），表面膜可能存在急性的微出血；②慢性硬膜下血肿影像中的急性出血病灶常与HDCS存在物理上的连接，似乎急性出血是源自HDCS；③在基线数据中，存在HDCS的患者表现为更大的占位效应、更严重的临床表现，这一现象可能是由于患者近期存在急性出血事件所致的。因此，HDCS代表着血肿包膜的不稳定状态，而对这群患者实施MMAE手术可以阻断包膜血肿，从而减少源自HDCS的急性出血导致的症状恶化进展和再手术治疗，从而达到改善预后的目的。相反，对于没有HDCS状态的患者，可能单纯的传统治疗就已足够应对。总之，该征象在临床中具有一定的实用性和经济性——只需简单的非对比CT即可判读该征象，为患者治疗方式的选择提供客观依据和手术指征，指导临床辅助MMAE的开展和实施。考虑到潜在的偏倚，未来还需要开展更多前瞻性研究和外部队列进一步验证该征象的价值。

针对该研究的述评由美国梅奥诊所的David Kallmes教授同期发表于Radiology中，并对研究进行了高度评价：“从概念上讲，该征象很有吸引力：一个易于识别的成像特征能反映‘膜’的生物特征，并能预测对专门针对这些生物特征的疗法的反应，这将为患者选择提供有意义的帮助。……该研究提出了一种有趣且实用的影像学生物标志物。虽然还需要进一步的验证，但他们的工作为正在进行的慢性硬膜下血肿的精细化和个体化管理做出了有意义的贡献。”