胶质母细胞瘤（GBM）是成人中枢神经系统恶性程度最高的原发脑肿瘤，尽管以最大安全切除联合同步放化疗、替莫唑胺辅助化疗为核心的初治标准方案已在全球广泛应用，肿瘤仍不可避免地在中位8~9个月出现进展，复发患者预后极差，且迄今尚无任何治疗方案经随机对照试验证实可显著延长复发后总生存期。其中，复发后再次手术切除的临床价值、获益边界与适用指征，是神经肿瘤领域持续数十年的核心争议——现有研究结论高度异质，缺乏高级别循证医学证据支撑，也未获得美国神经肿瘤学会（SNO）与欧洲神经肿瘤学会（EANO）权威指南的明确推荐。在此背景下，由全球顶尖神经外科与神经肿瘤专家 Jacob S. Young、Mitchel S. Berger、Philipp Karschnia等组成的团队，基于2024年SNO年会特邀专题辩论内容，于2025年在神经肿瘤领域顶刊《Neuro-Oncology》正式发表了题为《Point/counterpoint: The role of re-resection in recurrent glioblastoma》的学术专论。该文以正反方对等辩论的严谨框架，系统梳理了复发胶质母细胞瘤（rGBM）再切除的现有循证证据、生存获益核心阈值、临床决策关键考量因素，同时客观呈现了该治疗手段的固有局限、证据缺口与替代方案，为全球复发胶质母细胞瘤的临床多学科决策、患者知情沟通与未来临床试验设计，提供了兼具平衡性与指导性的核心学术参考。

以下为AI解读，仅供参考。

1. 疾病基础：胶质母细胞瘤（GBM）是成人恶性程度最高的原发性脑肿瘤，标准治疗为显微手术切除+同步放化疗+替莫唑胺（TMZ）辅助化疗，但肿瘤中位8-9个月几乎必然复发，复发后预后极差，目前无任何治疗方案经随机对照试验证实可明确延长复发后生存期，二线治疗方案无公认的金标准。

2. 证据现状：再次手术（再切除）的临床价值长期存在争议，全球仅ReSurge试验（NCT02394626）是针对rGBM（复发胶质母细胞瘤）再切除的正在开展的随机对照试验，该试验计划入组120例首次复发、判断可完全切除对比增强病灶的患者，随机分为再切除组与医生选择的非手术治疗组，主要终点为入组后的总生存期；该试验自2015年启动仍在招募中，目前无成熟结果。现有关于再切除的循证证据绝大多数来自回顾性队列研究，存在严重的选择偏倚等固有局限，Cochrane系统评价未找到符合网状Meta分析标准的再切除相关研究，整体证据等级偏低。

3. 权威指南立场：美国神经肿瘤学会（SNO）、欧洲神经肿瘤学会（EANO）均未认定任何一种rGBM二线治疗方案优于其他，再切除仅是严格筛选后合适患者的可选治疗手段，而非标准推荐方案。

1. 正方——支持再切除的核心论点

（1） 严格限定条件下的生存获益

√ 核心前提：仅术后残余对比增强肿瘤体积＜1cm³的完全切除，能为患者带来显著的复发后生存获益。

√ 关键数据：DIRECTOR试验事后分析显示，完全切除患者复发后中位生存期达12.9个月（95%CI 11.5-18.2个月），同时生活质量更优；不完全切除患者为6.5个月（95%CI 3.6-9.9个月），未手术患者为9.8个月（95%CI 6.6-15.1个月）；后两组无统计学显著的结局差异。

√ 该生存获益在RANO resect组681例WHO 2021新标准定义的IDH野生型GBM患者队列中得到验证，且每减少1cm³残余肿瘤，患者死亡风险相应下降；该获益在矫正MGMT启动子甲基化状态、年龄、功能状态等混杂因素后依然成立。

（2） 现代技术大幅提升手术安全性与可及性

5-ALA荧光引导、术中MRI、神经电生理监测、氨基酸PET成像等手术辅助技术，已让70.7%的手术患者实现＜1cm³的残余肿瘤目标，远高于2001-2011年50%左右的完全切除率，这也是早年研究多得出阴性结论的核心原因。

（3） 可控的安全性与症状缓解价值

√ 可快速缓解肿瘤占位效应、减轻脑水肿，改善颅内高压相关症状，是快速缓解重症患者症状的有效手段。

√ 安全性可控：术后新发任何级别（含轻微至永久性严重）神经功能缺损发生率约20%，与再放疗最高25%的放射性坏死率、二线CCNU化疗约30%的血液学毒性发生率在安全性风险维度相当；其中化疗毒性多为一过性，而手术永久神经缺损风险可通过术前评估与术中技术最小化，术后联合放化疗也具备良好的安全性。

（4） 诊断与分子诊疗的不可替代价值

√ 精准鉴别真性肿瘤复发与治疗相关改变（放射性坏死、假性进展），避免对仅存在治疗相关改变的患者实施不必要的二线抗肿瘤治疗，且术后病理仅发现治疗相关改变的患者预后更优。

√ 获取复发后肿瘤组织，更新分子分型，发现复发后新发的治疗靶点（如BRAF V600E、FGFR融合、NTRK融合等），指导靶向治疗；其中BRAF V600E突变的复发高级别胶质瘤患者，接受达拉非尼联合曲美替尼治疗的客观缓解率最高可达30%。

√ 为窗期/0期临床试验提供标准化组织样本，助力GBM耐药机制研究、新药研发与生物标志物探索，对学科突破有重要价值。

2. 反方——反对再切除的核心论点

（1） 现有证据的固有缺陷无法排除选择偏倚

回顾性研究中，能接受手术的患者本身就是病灶局限、功能状态好、肿瘤位于非功能区的预后更优人群，无法完全排除基线差异对生存结果的影响；甚至有假说认为，能接受再切除的患者本身就是肿瘤生长更缓慢、病程更早的人群，其生存获益并非来自手术本身。同时，不同研究中再切除的手术目标、切除范围定义差异极大，直接导致研究结果的异质性，无法形成统一结论。

（2） 真正能从手术中获益的患者占比极低

仅约1/4的首次复发患者符合手术候选基本条件，其中仅50%-70%能实现安全的完全切除并获得生存获益，最终能从再切除中明确获益的患者在整体rGBM人群中占比极小。即使是正在开展的ReSurge试验，仅计划入组120例患者，未来结果的人群普适性也存在局限。

（3） 手术相关的核心风险与临床弊端

√ 术后患者中位KPS功能状态评分，较初次GBM手术后下降更明显，而新发神经功能缺损是GBM明确的不良预后因素，会直接影响患者总生存期与生活质量。

√ 存在伤口愈合不良、颅内感染等并发症风险，可能导致后续辅助治疗启动延迟，反而影响患者预后；同时住院周期长、医疗花费更高，额外增加患者与家属的负担。

√ rGBM的增强病灶难以通过常规影像完全区分真性肿瘤与治疗相关改变，若术后仅发现放射性坏死，患者将承担全部手术风险却无任何肿瘤减瘤获益。

√ 初治手术中证实的“超增强区切除生存获益”，在rGBM再切除中既无统一的手术范围共识，也尚未得到循证医学证实，手术边界的界定远难于初治手术。

（4） 手术的核心价值存在可替代方案

√ 分子检测层面：BRAF V600E等绝大多数驱动突变在肿瘤进展过程中高度保守，可通过初治手术的组织标本完成检测，复发时也可通过液体活检确认，并非必须通过再次手术获取组织；且除BRAF V600E外，目前无证据表明复发后分子靶点重检测能带来广泛的生存获益。

√ 局部治疗层面：激光间质热疗（LITT）、立体定向放射外科等微创局部治疗手段，小样本研究显示其疗效不劣于开放再切除，且住院时间更短，可作为无法耐受开放手术患者的优选替代方案。

（5） 终末期治疗的核心原则被忽视

对于目前无法治愈的rGBM患者，高质量的生存月数，比单纯的生存期数字延长更为重要。但目前关于再切除对患者神经认知功能、生活质量、居家时长的影响，数据严重不足，仅小样本单中心研究提示手术可能保留生活质量，无高级别证据支持；手术带来的住院、康复、并发症风险，均可能直接损害患者终末期的生活质量。

1. GBM术后绝大多数会出现复发，复发后没有“绝对最好”的治疗方案，再切除不是所有患者的必选方案，也不是做了手术就一定能延长生存期。

2. 只有手术能把增强的肿瘤完全切干净（术后残余＜1cm³），才可能带来生存获益；如果切不干净，和不做手术相比，没有统计学上的生存优势，反而要承担手术的全部风险。

3. 手术存在神经功能损伤、瘫痪、失语、感染、伤口愈合不良、延误后续治疗等风险，部分风险可能是永久性的；复发手术后的身体功能状态，大概率会比第一次手术后更差，决策前必须充分权衡生存期获益与生活质量。

4. 对于无法治愈的复发肿瘤，高质量、能居家的生活时间，比单纯延长几个月生存期更重要，这是你做治疗决策时最核心的考量因素之一。

5. 手术除了切除肿瘤，还能明确是肿瘤真的复发，还是放疗后的坏死，同时更新肿瘤的基因检测结果；但大部分基因突变在肿瘤进展中不会改变，很多时候通过第一次手术的组织、或者抽血做液体活检，也能完成基因检测，不是必须做手术。

6. 除了开放手术，还有激光消融、立体定向放疗等微创治疗方案，住院时间更短，疗效和手术相当，可根据自身情况和医生建议选择。

7. 符合条件的情况下，优先推荐参加临床试验，这是目前rGBM诊疗的权威推荐方向，可获得更规范的治疗与随访。

1. 再切除生存获益的唯一核心阈值是术后残余增强肿瘤体积＜1cm³的完全切除，仅完全切除能带来显著生存获益，该获益在多因素分析中独立于MGMT甲基化等经典预后因素；不完全切除无生存获益，需严格杜绝无意义的探查性、部分切除手术。

2. 必须正视现有证据的局限性：所有生存获益数据均来自回顾性研究，存在无法规避的选择偏倚，目前无随机对照试验的金标准证据支持再切除的生存获益，临床沟通中需如实告知患者证据等级。

3. 患者选择是手术成功的核心，需严格把控指征，仅对局灶复发、非功能区、功能状态好、可实现完全切除的患者推荐再切除；术前必须通过灌注MRI、氨基酸PET等多模态影像，充分鉴别真性复发与治疗相关改变，避免对仅放射性坏死的患者实施手术。

4. 治疗决策必须经神经外科、神经肿瘤、放疗科、影像科、病理科的多学科讨论，充分对比微创局部治疗手段的优劣，将患者的生活质量诉求放在与生存期同等重要的位置，而非单纯追求手术切除。

5. 需如实告知患者手术的全部风险，包括术后功能状态下降、并发症导致辅助治疗延迟的可能，以及现有证据的不足，让患者充分知情并参与决策。

6. 优先推荐患者进入临床试验，同时可将再切除整合入窗期/0期试验，通过标准化组织采样助力GBM分子机制研究与新药研发。

1. 在ReSurge试验等高级别随机对照试验结果公布前，再切除仍是严格筛选后的rGBM患者的可选二线治疗手段，但并非标准推荐方案，其核心价值需在多学科诊疗框架下评估。

2. 再切除的临床价值远不止肿瘤减瘤，还包括诊断鉴别、分子分型更新与临床试验整合，但需严格平衡获益与风险，避免过度治疗。

3. 未来的临床试验需将患者的生活质量、神经认知功能、居家时长等患者报告结局（PROs），与总生存期、无进展生存期放在同等重要的位置，同时需建立前瞻性注册队列，解决回顾性研究的选择偏倚问题，明确再切除的最优获益人群。

4. 对于符合条件的患者，入组临床试验是rGBM首次复发时的首选推荐，再切除可作为重要组成部分整合入试验方案中。

END

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