笔者前篇介绍了椎基底动脉动脉瘤Rhoton文献笔记（点击浏览），此篇笔者重点介绍基底动脉尖动脉瘤开颅夹闭技术。美国小石城Ali Krisht教授于2024年2月在《Operative Neurosurgery》杂志上发表“Pretemporal Transcavernous Approach to Basilar Tip Aneurysms:Operative Technique and Surgical Nuances: 3-Dimensional Operative Video”，笔者在此结合该手术录像分步详解“颞前经海绵窦入路”夹闭基底动脉尖动脉瘤手术技术。 笔者水平所限，错误之处请批评指正！
颞前经海绵窦入路
基底动脉尖动脉瘤夹闭术
复杂的基底动脉尖动脉瘤（巨大、宽颈、复杂瘤颈、迂曲的载瘤动脉）血管内治疗存在高复发风险，既往文献报道多种手术入路：翼点/眶颧入路（用于高位分叉）、颞下入路（低位分叉）等用于基底动脉尖动脉瘤治疗。Ali对曾经报道过的手术入路进行了改良，应用颞前经海绵窦入路及夹闭策略治疗了21例复杂基底动脉尖动脉瘤。 颞前经海绵窦入路（Pretemporal Transcavernous Approach，PTA）可提供后颅窝前上三分之一区域的 360° 视野，能够处理各类复杂的基底动脉动脉瘤。兼具翼点/眶颧入路和颞下入路的优势。使用该入路夹闭基底动脉瘤要求神经外科医生对神经解剖学有扎实的知识，并且具备熟练的操作技巧来进行床突切除术和海绵窦解剖，以避免神经血管损伤。
手术的关键步骤：采用颞前入路，扩大颧弓切迹，去除前床突，部分暴露海绵窦，游离动眼神经和滑车神经，通过进一步暴露海绵窦和磨除后床突来显著增加基底动脉干在颈内动脉-动眼神经间隙的暴露范围，从而实现基底动脉近端的精准控制，同时有利于显露小脑上动脉起始部近端的基底动脉无穿支血管区域。在基底动脉干无穿支血管处予以临时阻断，维持瘤颈及穿支血管的可视性，保证脑干的穿支血流。术者调整动脉瘤夹位置、角度更方便，利于精准夹闭动脉瘤，提升手术成功率，减少因操作受限导致的并发症。
二、手术适应症
①基底动脉尖动脉瘤
②脚间窝表皮样囊肿
③脑桥上段前部病变（肿瘤、海绵状血管瘤）
④下丘脑区肿瘤
⑤视交叉后 / 脑室内颅咽管瘤
⑥岩斜区肿瘤（脑膜瘤、神经鞘瘤、骨肿瘤）
三、术前检查
术前评估需进行颅脑CTA和/或DSA，以明确动脉瘤形态及相关血管结构，从而制定最佳手术方案。对于未破裂动脉瘤，MRI可评估其与周围非血管结构的关系。
术前影像学检查需评估以下内容：
①动脉瘤的突出位置、高度、宽度、分支血管以及与周围结构的粘连情况。
②动脉瘤颈的大小；
③瘤泡与穿支血管及大脑后动脉（PCAs）的关系；
④距矢状中线和斜坡的距离。
本例患者术前颅脑CTA（下图）显示一个非常大的基底动脉尖动脉瘤。动脉瘤有一个不规则宽基底。基底动脉分叉的位置远低于后床突，与斜坡处于同一水平的状态，瘤颈被后床突阻挡。这种解剖位置特点需要采用更广泛的手术入路，以便更好地实现近端控制。
四、如何选择手术入路
上图显示了基底动脉分叉与后床突（PCP）尖端的关系【13】。
根据分叉位置与后床突（PCP）尖端的关系，将基底动脉分叉分为四种类型：
①正常分叉：与PCP尖端位置相差±1cm以内；
②低位分叉：低于PCP 1cm或以上；
③高位分叉：高于PCP 1cm或以上；
④极高分叉：高于PCP 2cm或以上。
对于正常分叉 或 高位分叉 动脉瘤可选择以下入路：翼点入路、眶颧入路、“Half-and-half入路”（颞下 + 颞前）；
对于低位分叉 动脉瘤可选择以下入路：颞下入路、“Half-and-half入路”（颞下 + 颞前）、颞前+经海绵窦入路。
对于本例患者基底动脉尖动脉瘤分析：
翼点/枕下乙状窦后入路：对于位置较低的动脉瘤视野非常狭窄，瘤颈显示困难，无法看到基底动脉近端以进行临时控制。
颞下/Kawase入路：无法看到对侧大脑后动脉P1段以进行控制，存在颞叶牵拉损伤。
血管内治疗（弹簧圈栓塞、支架辅助弹簧圈栓塞）：这是一个大型复杂动脉瘤，瘤颈宽大且形态异常。因此，血管内治疗方法不合适且耐久性较差。
颞前经海绵窦入路（上图）：优势在于在磨除前床突、后床突和斜坡上部后，在手术暴露深度范围内能形成较宽的操作空间，可提供中脑前池和桥前池的360° 视野。并且可根据动脉瘤的具体情况灵活调整手术方案。
双侧大脑后动脉P1段和基底动脉（小脑上动脉起始部以远段）可被清晰显示，且能在放置动脉瘤夹时，不受动脉瘤夹遮挡而实现有效控制。
在放置动脉瘤夹过程中，动脉瘤的可操作空间更大、更灵活。
任何类型的基底动脉瘤都可通过该入路进行处理。
结合了翼点/眶颧入路和颞下/Kawase入路的优势，同时克服了它们的缺点。
▼1.体位：患者仰卧位，头部通常需垫高，患侧肩下垫小枕，向对侧旋转30°～40°，头架固定，使颧弓位于最高点，以确保术者能向下清晰观察手术区域。 ▼2.切口：起自耳屏前方1cm，面神经颞支位于颞浅动脉前方约1cm处，故皮瓣切口应该尽量设计在颞浅动脉后方。皮瓣需要到达颧弓下缘（为了避免损伤面神经分支、腮腺导管等切口不应超过颧弓下缘1cm）。 切口应与骨窗的位置一致。目前临床上多采用靠后的弧形切口，用来切除中颅底病变。向前的弧形切口多用在翼点入路或经侧裂-岛叶手术。
▼4.切口一般从额部开始，第一刀不要太深，切至额部骨膜上、颞肌筋膜浅层上方。
▼5.如果层次不容易分清，可用组织剪顺着帽状腱膜与骨膜之间的间隙进行分离。
▼6.耳屏前方的皮下筋膜层较复杂，需仔细分离，可以完美暴露出第1层脂肪垫中的颞浅动脉，再向前方顺着脂肪垫层继续分离少许距离。
颞浅动脉、面神经颞支位于第1层脂肪垫中，注意保护。
▼7.在额部 骨膜层下方钝性剥离，在颞部 将头皮与帽状腱膜层一起翻起，即沿着帽状腱膜下疏松结缔组织这一层进行分离。 将颞肌表面的颞肌筋膜，从前往后从颞肌上剥离，留取足够的长度，下方保留一蒂，用于关颅时修补重建。有文献报道，建议将颞浅动静脉保留在颞肌筋膜瓣上。
▼9.采用下图方法行筋膜间分离。利用的原理就是额部骨膜层 与 颞肌筋膜浅层 相互延续。▼10.Ali教授介绍了一种自体 颞部筋膜下脂肪 移植颅底修复技术： 在额颞部入路（如颞前入路）手术中，颊脂垫（Buccal Fat Pad）后叶（下图）向颞下颧弓区延伸，形成体积充足的筋膜下脂肪垫。可直接获取该脂肪，无需像传统腹部脂肪移植那样增加额外手术部位（如下腹部），从而避免了额外切口相关的并发症（如疤痕、感染、出血等）。关颅时，将获取的脂肪用于修复气化开放的前床突，并修复颞前入路骨质缺损区域。▼11.继续用剥离子 在骨膜下 钝性剥离额骨颧突，确保额部骨膜层和颞肌筋膜浅层在颞上线内外的延续性。
▼12.采用单极继续往下在筋膜间暴露出整个颧弓。
▼13.从颧弓上缘将颞肌筋膜浅层剥离。
▼14.在颞上线下方保留部分颞肌筋膜附着点，以备关颅时缝合颞肌之用。
▼15.沿额骨颧突紧贴 颞肌骨膜层 剥离颞肌。
▼16.此时，将颞肌向下翻转、牵拉。
▼17.有学者建议切断颧弓使颞肌得以最大限度地向下牵拉，从而增加暴露的角度。笔者认为影响暴露的更多的是颞骨骨质，而不是颞肌，因此不需要切断颧弓。 Ali教授建议在颧弓的上方，即在颧骨切迹处（额部和颞部颧弓的交界处 下图）进行磨除。这一步骤有助于实现颞肌的下部暴露，类似于通过眶颧入路实现的效果，而无需断颧弓或游离颧弓。
▼19.取下骨瓣后，将蝶骨嵴尽可能磨平达到与眶后壁平齐的程度。
▼20.在颞部鳞骨的前外侧延伸处磨除骨质，与颅中底平齐，这样就能暴露脑膜中动脉。▼21.切断脑膜中动脉。通过硬膜上的动脉可以追溯到棘孔。辨认位于棘孔硬脑膜表面的脑膜中动脉，一旦确认后即电凝切断脑膜中动脉。 断开脑膜中动脉是这个入路的关键步骤，一旦切开此处，就可非常容易的继续分离中颅底硬膜。
▼22.在暴露过程中，先对蝶骨翼进行钻孔，用磨钻磨蝶骨大翼，从其外侧延伸到前床突内侧。▼23.眶外壁和眶上壁的后三分之一骨质被咬除，保留眶周膜完整（避免眶内脂肪疝出）。▼24.在眶上裂外侧可见眶颞骨膜返折，切开眶颞骨膜返折5mm。▼25.沿眶上裂将颞窝硬脑膜从海绵窦外侧壁上钝性剥离开。▼26.显露眶脑膜动脉，将其电凝后切断。扩大颞窝硬脑膜和海绵窦外侧壁内层之间的间隙。同时保护蝶顶窦，直至暴露出三叉神经第二支(V2上颌神经)为止。 这一步骤可将颞叶侧硬膜向后牵拉，实现前床突后表面的充分暴露。
眶脑膜动脉是颞侧固有硬膜与海绵窦外侧壁分离平面的起点。 动眼神经在前床突侧被识别，并沿其近端追踪至其通过动眼神经三角处的硬膜出口水平。滑车神经沿其在硬膜外的走行被识别，因为其横过动眼神经。
▼28.在该平面沿其朝后侧延伸至三叉神经V1和V2。▼29.三叉神经V1和V2分支之间是常见的出血区，可以用Surgicel或Tisseel VH纤维蛋白胶填塞或注射来控制出血。▼30.继续向后剥离海绵窦外侧壁，暴露三叉神经V3。▼31.在棘孔前内侧的卵圆孔处可以辨认经此入颅的三叉神经V3。锐性切开卵圆孔处的硬脑膜夹层。▼32.将硬脑膜固有层从V3上钝性分离。硬膜外出血可通过抬高头位，填入止血纱来止血。▼33.继续向后在邻近 V3 的后方将岩浅大神经GSPN从硬脑膜固有层上钝性分离。充分暴露V3、GSPN、半月节。▼34.保留好岩浅大神经非常重要，因为它是颈内动脉水平段及岩尖的解剖标志。 避免过度牵拉岩浅大神经，减少因此造成的面神经麻痹的风险。没必要游离岩浅大神经，由此造成的干眼症可能是翼腭神经节前的副交感神经损伤所致。
▼35.此时，手术暴露范围已延伸至 Meckel腔和岩骨尖水平，可见用于后续暴露操作的颞前海绵窦空间。
暴露出前床突、动眼神经、滑车神经、三叉神经V1 V2 V3、Meckel腔。▼37.下一步进行前床突磨除。磨除前床突可使颈内动脉外侧间隙暴露范围增加70%以上，从而减少脑组织牵拉。
前床突有三个主要的附着点，包括眶上裂上方的蝶骨、视神经管的顶部、视柱。需要从这三个点进行磨除。 持续冲水，使用大号磨钻将前床突外侧骨质 磨空并咬除。
▼38.可以使用咬骨钳来进行咬除，但我们更倾向于使用高速1-2mm的磨砂金刚钻头。 优先对视神经管进行磨除。视神经管顶壁打磨至菲薄并去除。
▼39.将视神经管外下壁骨性结构（视柱）骨质打磨菲薄后去除。不需要跨过视神经管向内侧过度磨除，防止进入蝶窦气房及增加脑脊液鼻漏的风险。
磨除视神经下外侧的视柱有助于使前床突尖端更加松动和易于移除。 注意深处有膜性结构（颈内动脉动眼神经膜），保留膜性结构避免出血。▼40.前床突外侧部(动眼神经侧)骨质打磨至菲薄，最后将菲薄的前床突取出。▼41.继续咬除视柱。完整暴露右侧 颈内动脉床突段（C3）。▼42.前床突磨除后，完整暴露视神经、颈内动脉床突段、动眼神经、滑车神经、V1、V2。不必需切开或解剖硬膜环。 滑车下三角（Parkinson三角）位于滑车神经和 V1之间，是显露海绵窦内颈内动脉（C5段上升段）的重要通道。通过此三角，外科医生可直接观察和操作颈内动脉，对于处理颈内动脉海绵窦瘘、动脉瘤等病变具有关键作用。外展神经Ⅵ在此三角内走行，通过滑车下三角，可清晰显露外展神经的起始部。
▼44.打开Parkinson三角，可暴露颈内动脉上升段，进而找到外展神经Ⅵ。这一步骤能避开所有潜在的损伤部位，这样在处理岩斜交界处的硬脑膜和骨质时，所有神经都能处于安全位置。▼45.颈内动脉的位置已标记明确，颈内动脉位于动眼神经、滑车神经、外展神经、三叉神经深面。
▼46.硬膜外游离滑车神经。从眶上裂处一直追踪至其进入小脑幕的位置。
▼47.弧形T字剪开硬膜，T形的垂直臂沿蝶翼的凹陷走行。切口延伸到动眼神经的入口处以及动眼神经三角。
首先在硬膜下释放基底池（视交叉池和颈动脉池）脑脊液，松弛大脑。然后广泛开放近端侧裂，如Yasargil所描述的，从“内到外”。
脑压板轻轻牵开颞叶，以便将其向侧面抬起和移动。在进行此步骤之前，应该评估颞极静脉，以确保脑压板的正确定位，以保证颞叶的静脉引流不受影响。必要时，静脉应该在远离大脑且靠近其硬膜入口根部的地方电凝。从而有助于通过其他深部侧裂、内侧额眶和额颞后支等静脉回流。
▼48.用尖刀和剪刀沿与动眼神经平行方向进行分离，切开覆盖神经的硬膜，打开动眼神经三角，有助于增加动眼神经游离度减少其牵拉损伤，更好地暴露脚间窝和后床突区域。又可从硬膜外牵拉开颞叶前部，即整体移动蝶顶窦及侧裂静脉，避免侧裂静脉过度牵拉损伤。
▼49.切开覆盖动眼神经的硬膜。游离动眼神经，增加颈内动脉-动眼神经间隙操作空间。 颈内动脉-动眼神经间隙是处理基底动脉上段动脉瘤最常用的间隙。最大化此间隙的操作空间尤为重要。
▼50.切开覆盖滑车神经的硬膜。这将有助于游离滑车神经。▼51.用尖刀沿与神经平行的方向进行分离，避免损伤神经，这是确保神经在术后恢复功能的关键。▼52.电凝剪断Parkinson三角内的脑膜垂体干。▼53.打开 Meckel腔。Meckel腔顶部的硬脑膜与小脑幕硬脑膜相延续。 在对滑车神经和动眼神经进行游离后，可获得通往颅后窝的广阔操作空间。没有必要将颈内动脉向内侧牵拉。
▼54.评估基底动脉分叉的位置。如果近端控制和操作空间有限，可以磨除后床突与斜坡交界处的结构，整个解剖区域清晰可见，从而能够暴露基底动脉干，增加低位基底尖动脉瘤及基底动脉主干临时阻断的空间。
使用小型1.5mm金刚钻头和充分冲洗频繁止停，直到充分暴露基底动脉干在小脑上动脉的起源之前的位置。▼55.术中颞极脑组织有遮挡，给予部分清除脑组织。 只有在必要时才切断后交通动脉，特别是当后交通动脉比较短且有张力，类似张力带时，在后交通动脉与大脑后动脉交接处的无分支区域电凝并切断。可提供更好地进入脚间池和改善动脉瘤的后方视野。
特别是当动脉瘤向后和/或后下方突出时，切断后交通动脉可以消除对颈内动脉的后向牵拉并将其位置释放至更前内侧，扩大术野深度。它还提高动脉瘤夹的灵活性。如果后交通动脉是胚胎型或者动脉长度较长、呈波浪状走行并且可以轻松移动时，则不切断。
▼56.整个解剖区域清晰可见，能够暴露基底动脉干。 ▼57.一旦基底动脉干暴露清楚，在无穿支血管区域分离基底动脉主干蛛网膜，在小脑上动脉起始部以下，以便安全的放置临时阻断夹。
术中监测常规使用体感诱发电位和脑电图来指导临时阻断夹应用时间，临时阻断时间在0-10.35min之间（建议不超过2-3min）。 临时阻断夹通常放在动眼神经的外侧和下方，优点包括：①阻断夹放到基底动脉干上一个没有穿支的区域，靠近小脑上动脉的起始部，以避免由基底动脉干穿支闭塞引起的缺血；②临时阻断夹的位置不会影响观察动脉瘤瘤颈和穿支的视野；不会影响动脉瘤永久夹的操作灵活性；③如果需要在大脑后动脉上再附加阻断夹，瘤颈仍将清晰可见；④阻断夹可以使动脉瘤张力降低，以便更容易、更安全的使用双极电凝，将进一步缩小动脉瘤，取得更好的瘤颈周围视野。
▼59.通过分离操作明确穿支血管的解剖结构，全面观察穿支血管与动脉瘤后壁的位置关系。▼60.图示中已清晰显示穿支血管的分布情况。在整个夹闭过程中，我们能够看到夹子叶片和尖端的最终位置，并完全观察到穿支的分支及其走行。▼61.下图模型也展示了穿支血管与动脉瘤的相对位置。▼62.首先放置的是引导夹，它虽不是最精准的，但能使动脉瘤塌陷、体积缩小，方便术者更好地观察周围结构。随后撤除所有临时阻断夹。▼63.之后放置的动脉瘤夹更为精准，由于此时动脉瘤体积已缩小，术者能清晰观察周围情况，可安全放置。▼64.随后，需检查首个（近端）动脉瘤夹的位置是否合适，判断是否需要调整或移除，并再次确认穿支血管的情况。 术中荧光造影，结果显示穿支血管血供良好，动脉瘤完全闭塞，P1段血流通畅。
▼65.硬脑膜进行对位缝合，并用之前获取的脂肪移植物进行加固。 颞前经海绵窦入路有助于更安全地永久夹闭高复杂性基底动脉尖动脉瘤。对大多数患者而言，其可以提供比血管内介入栓塞更持久的治疗选择。掌握颞前经海绵窦入路，能为治疗从下丘脑区域至上斜坡基底动脉交界处（中线两侧）的各类病变提供丰富的手术方案选择。
该入路还有以下优点：①增加基底动脉尖和穿支动脉的可视性；②改善可操作空间；③提供更安全的不损伤穿支动脉的阻断位置；④保护脑干的穿支血流。
然而，该手术入路亦存在诸多潜在风险，但只要深入掌握海绵窦、前床突、岩斜交界处的解剖结构，以及基底动脉顶端的解剖特点、穿支血管的位置及变异情况就能有效规避风险。
此外，术者也需要根据动脉瘤位置差异相应调整手术入路，对于高位分叉动脉瘤（下图），无需过度暴露后床突水平，放置动脉瘤阻断夹后，动脉瘤复合体（含顶端）会自然下垂，便于术者观察。
▼对于低位分叉动脉瘤，虽能看到动脉瘤颈，但无法看清动脉干，这种情况下需移除后床突。 ▼对于分叉位置极低的动脉瘤，则需采用完整的经海绵窦入路，开放海绵窦和磨除后床突，游离滑车神经和动眼神经，打开岩斜交界处和小脑幕，才能清晰观察整个动脉瘤复合体。
本例患者术后恢复良好，此类患者术后常出现暂时性的动眼神经麻痹（部分麻痹22%；完全麻痹78%），在3至6个月内完全恢复。且大部分患者住院时间仅需2-3天。超过200例的临床案例经验表明，若能熟练掌握该技术，从长期效果来看，它是一种更优的治疗选择。
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[5] 【经典连载】Ali Krisht教授：经海绵窦入路在脑血管外科中的应用
[6] 【经典连载】Ali Krisht教授：经海绵窦入路治疗岩斜区病变
[7]【经典连载】Ali Krisht教授：复杂基底动脉尖动脉瘤的手术夹闭：使用颞前经海绵窦入路取得成功结局的策略
[8] 【经典连载】Ali Krisht教授：经海绵窦入路基底动脉瘤手术中游离动眼神经：更好结局的生物力学基础
[9] 【经典连载】Ali Krisht教授：经海绵窦入路治疗基底动脉瘤
[10] 学习翼点入路“加强版”：颞前入路
[11] 大师第13期丨Oliveira教授：颞前入路处理基底动脉尖动脉瘤
[12] Neurosurgery In-N-Out"手术视频Reaction网址：https://www.bilibili.com/video/BV1o1421C7YC/spm_id_from=333.1391.0.0&vd_source=87f23d43d58a0c1ee3c5f487bcbacf29"[13] Song J, Yang Z, Li P, Zhu W. How I do it? Basilar bifurcation and left anterior choroidal artery aneurysms clipping. Acta Neurochir (Wien). 2023 Oct;165(10):2831-2835. [14] Abdel Aziz K M , Andaluz N , Zuccarello M .Basilar Bifurcation Aneurysms: Strategies for Surgical Approach Selection[J].Neurosurgery Quarterly, 2007, 17(2):101-112.
