椎基底动脉动脉瘤---Rhoton解剖文献学习笔记系列

本文节选自Rhoton《ANEURYSMS 动脉瘤》章节，主要内容包括：基底动脉主干动脉瘤、椎动脉动脉瘤、基底动脉尖动脉瘤及其相关手术入路。

在这个血管内介入治疗基底动脉瘤越来越流行的时代，掌握显微外科夹闭的技能仍然是脑血管神经外科医生必须掌握的技能，尤其是对于向后突出、瘤颈宽大且形态异常、大小极小或极大的复杂基底动脉瘤以及基底动脉延长扩张症等，开颅夹闭仍具有重要意义，笔者将于下篇笔记结合美国小石城Ali Krisht教授手术演示，分步详解“颞前经海绵窦入路”夹闭基底动脉尖动脉瘤手术技术。

笔者水平所限，错误之处请批评指正！

椎基底动脉

动脉瘤

Vertebral and Basilar Artery Aneurysms

▼一.概述

接近15%的囊状动脉瘤发生在椎-基底动脉系统，其中大多数(63%)位于基底动脉分叉处。

动脉瘤的形成经常是由于椎基底动脉血管的迂曲产生血流动力学的改变，作用于分支部位的血管壁，所有动脉瘤均指向动脉瘤近端血管的长轴方向，并与动脉瘤最大的血流冲击力方向(下图箭头)相同。

椎动脉动脉瘤位于椎动脉与小脑后下动脉及基底动脉的交界处(上图）。

基底动脉瘤位于大脑后动脉和小脑上动脉之间（上图）、基底动脉尖端（下图），以及位于小脑前下动脉的起始部(下图)。

在小脑上动脉或小脑前下动脉的起点起自基底动脉的动脉瘤，或在小脑后下动脉起点的位置起自椎动脉的动脉瘤，由于基底动脉和椎动脉并不是笔直的，反而大多数是迂曲的，其内血流方向由于血管的弯曲发生了变化，靠近小脑动脉起始部的基底动脉和椎动脉壁形成了血流动力学改变，动脉瘤指向受累分支起点没有弯曲时的血液流动方向。

基底动脉分叉处有可能发生多种解剖学异常。包括后交通动脉发育不全，或者胚胎型的大脑后动脉，即大脑后动脉P1段发育不全而由后交通动脉参与供应大部分大脑后动脉的供血。发育不全的后交通动脉或胚胎型的大脑后动脉主要起自颈内动脉，可发生在一侧或双侧。发育不全后交通动脉或胚胎型大脑后动脉等变异，伴发动脉瘤的几率要高于正常人群。

下图示左侧后交通动脉大小正常，既非发育不良，也非胚胎型。右侧大脑后动脉呈胚胎型，供血主要来自于颈内动脉。右侧的大脑后动脉P1段发育不良，左侧者则正常。

如果发育不良的后交通动脉或大脑后动脉P1段分支较少，有人建议将其切断从而获得暴露基底动脉分叉动脉瘤的空间。然而，不管主干血管的粗细，其穿支血管的数量和直径是相对恒定的，因此，尽管发育不全者管径细小，仍同粗大者一样具有相同的穿支分布区。

Willis环后部发出一系列穿支血管进入间脑和中脑，有可能被基底动脉尖动脉瘤所牵拉，其中最重要和最粗大的是起自基底动脉瘤附近大脑后动脉P1段的丘脑穿通动脉。它们起自P1段，在乳头体的后方、穿大脑脚内侧脚间窝的后穿质入脑，它们大多数既是P1段的分支，也是最接近分叉的分支。

以下是丘脑穿通动脉起源的方式，最常见的起源形式是丘脑穿通动脉成对起源于双侧发育均正常的P1段（下图）。

下图示左侧的穿支动脉较右侧明显粗大。

下图示左侧P1段发出两支丘脑穿支动脉，而在发育不全的右侧P1段有一细小的丘脑穿支。

下图示成对的丘脑穿支动脉。右侧丘脑穿通支与脉络丛后内侧动脉共干。

下图示右侧发育不全P1段发出单一的丘脑穿支动脉。右侧大脑后动脉呈胚胎型，主要由颈内动脉供血。

大脑后动脉P1段也有可能不发出丘脑穿通动脉，此时，对侧发育良好或优势侧的丘脑穿通动脉参与供应平时由两P1段分支供血的区域。这些重要的穿支血管发生闭塞可出现包括视力丧失、瘫痪、躯体感觉异常、肌力下降、记忆缺失、自主神经和内分泌失衡、运动异常、复视和意识障碍。

在基底动脉顶端1cm内的血管后壁和侧壁也有丰富的穿支动脉，平均有8支(范围3～18支，下图)，其中将近一半位于后壁，另外两侧各占1/4，而前壁很少有穿支发出。对患有基底动脉尖动脉瘤的病人要比其他部位动脉瘤更加重视，因为在动脉瘤分离和夹闭的过程中影响致命性穿支的可能性更大。

对于基底动脉分叉动脉瘤，越凸向后方预后越差，因为突向后方的动脉瘤影响致命穿支的几率大大增加。在基底动脉分叉以下2～3mm内的血管后壁发出很多穿通支进入脚间窝，终止于中脑内侧，使得此处为最危险的部位。

基底动脉顶端中等风险，因为丘脑穿通动脉相对容易辨认，且顶端的穿支血管比后壁少。

基底动脉分叉前方的穿支动脉很少，因此向前突出的动脉瘤手术结果要好。

▼二.基底动脉主干动脉瘤

小脑上动脉水平的基底动脉瘤，起源于存在弯曲和倾斜的基底动脉上段（下图），沿基底动脉的血流产生的血流动力学应力正好作用于小脑上动脉起始部位的上方，而非基底动脉顶端。

经颞下入路暴露小脑上动脉和大脑后动脉起始部之间的动脉瘤（下图）。基底动脉的弯曲产生的血流动力改变(箭头所示)，作用于基底动脉最顶端两分支血管连接处的血管壁，动脉瘤朝向侧方，位于动眼神经下方或指向动眼神经。

小脑前下动脉起始部位的动脉瘤(下图)通常位于基底动脉弯曲处的凸面侧血管壁，与动脉瘤基底近侧端的血管长轴方向一致，凸向血流前进的方向。

下图示经颞下入路显露小脑前下动脉起始部基底动脉瘤。展神经位于小脑前下动脉的下方。在三叉神经上方切开小脑幕，暴露面神经和前庭蜗神经。基底动脉弯曲产生的血流动力学改变(箭头所示)作用于基底动脉和小脑前下动脉之间连接处的血管壁。

此外，我们还可以经幕上下联合乙状窦前入路暴露小脑前下动脉起始部基底动脉瘤(下图) 。此入路亦可用于椎动脉和基底动脉交界处的动脉瘤。如果小脑后下动脉起点处的椎动脉瘤位于后颅窝深部和较高处，也可以运用此入路。

下图示手术切口。

下图示暴露幕上和幕下区域。乳突切除已完成，小心保护耳囊和半规管骨质。在乙状窦前切开硬脑膜，经过岩上窦至小脑幕缘，并注意保护滑车神经，暴露椎动脉上部和基底动脉的全长。颈静脉球有可能阻碍到达椎动脉颅内段的下部。抬起颞叶时要注意保护好Labbé静脉。

下图示术野中暴露的其他结构包括滑车神经、三叉神经、外展神经、面神经、前庭蜗神经、舌下神经、迷走神经以及小脑上动脉。

下图示该入路可到达脑干和椎基底动脉交界处的前方

▼三.椎动脉动脉瘤

椎动脉动脉瘤最常位于小脑后下动脉的起始部位。其次是椎基底动脉交界处。

通常椎动脉被描述得很直，而当动脉瘤存在时，通常发现椎动脉具有凸向上方的血管弧度，弧的顶端有小脑后下动脉发出（下图）。

少数起自双侧椎动脉与基底动脉交界处的动脉瘤，看起来好像缺乏动脉瘤所必需的解剖学基础，但多角度的血管造影检查，常可发现其部位和方向与经常见到的囊状动脉瘤具有同样的解剖规律。动脉瘤常常发生在椎基底动脉交界形成的弯曲的凸侧面。一侧椎动脉常粗大，细小的椎动脉看起来像一个分支（上图）。如果血管弯曲不存在，那动脉瘤与基底动脉下部的破裂有关。

对于椎基底动脉交界处的动脉瘤，如果动脉瘤位置处于后颅窝高位，可选择颞下经小脑幕入路；如果动脉瘤位置位于后颅窝中部，位置深在时，可选择乙状窦前联合幕上、下入路；如果椎基底交界位置较低，可选择经枕下外侧或远外侧入路。

下图示枕下外侧入路暴露椎基底动脉交界动脉瘤。抬起右侧小脑半球暴露面神经、前庭蜗神经、舌咽神经、迷走神经和副神经脊髓根，以及内听道。一侧椎动脉与另一侧汇合处如同其他部位动脉瘤一样，其中一支似为另一支的分支，或为基底动脉下段的一分支。多角度的脑血管造影显示动脉瘤指向动脉瘤近端较粗侧椎动脉的血流方向。

对于小脑后下动脉起始处的椎动脉动脉瘤，如果动脉瘤位置低，可选择枕下外侧入路或远外侧入路；如果动脉瘤位于后颅窝中部、位置深在，可选择乙状窦前联合幕上、下入路。

下图示枕下外侧入路显露右侧小脑后下动脉起点处动脉瘤。椎动脉的角度产生作用于血管壁的血流冲击力(图中箭头所示)，与动脉瘤所指方向相同。注意：同侧的C1段后弓可能需要被切除，以充分地显露动脉瘤近端的椎动脉。枕下入路的侧别需要仔细阅读血管造影才可以确定，因为由于椎动脉的过度迂曲，一侧椎动脉的动脉瘤可位于对侧脑干旁。

下图示远外侧入路处理小脑后下动脉椎动脉瘤。图中除构成枕下三角各边的肌肉外，所有的枕下肌肉连同头皮一起翻向下方。

下图示切除枕髁后部，如图所示打开硬脑膜。

下图示低位椎动脉起源的小脑后下动脉动脉瘤。动脉瘤位于脑干的前方，小脑后下动脉和椎动脉之间。舌咽神经、迷走神经、副神经和舌下神经也被暴露。

▼四.基底动脉尖动脉瘤

基底动脉尖动脉瘤发生在基底动脉发出大脑后动脉处，沿着基底动脉的长轴突向上方。动脉瘤发生的位置与垂直的基底动脉和侧方的大脑后动脉之间形成的弧度有关。

基底动脉分叉通常位于脚间窝，但向下可达桥脑中脑交界处下方1.3mm处的桥脑前方，也可以向上达乳头体。高位的基底动脉分叉可将乳头体和第三脑室底推向上方。

处理基底动脉尖动脉瘤的常用入路包括：翼点入路、颞下入路等。对于低位基底动脉尖动脉瘤，可以采用眶颧开颅合并经海绵窦入路，或者颞下合并岩前入路。

1.翼点入路

翼点入路可有四个手术路径到达基底动脉尖动脉瘤：

①经视神经颈内动脉三角，位于颈内动脉、视神经和大脑前动脉之间；

②经下方的颈内动脉分叉和上方的视束之间；

③经后交通动脉上方的颈内动脉和动眼神经间隙；

④经后交通动脉下方的颈内动脉和动眼神经间隙。

下图示翼点入路显露基底动脉尖动脉瘤。分开侧裂，牵拉额叶和颞叶，显露动脉瘤。同时显露颈内动脉、大脑前动脉、大脑中动脉、视神经和动眼神经，以及前床突。

下图示翼点入路到达基底动脉尖动脉瘤的四种手术途径。

▼①经颈内动脉、视神经和大脑前动脉之间的视神经颈内动脉三角显露基底动脉尖动脉瘤（下图）。当颈内动脉和大脑前动脉起始段较长，视神经、颈内动脉和大脑前动脉A1段之间的间隙足够大，某些突向上方或前方的基底动脉尖动脉瘤可经视神经颈内动脉三角进行暴露。颈内动脉和后交通动脉的穿支有可能在这四个入路成为手术的障碍，如果应用这一入路，必须小心保护起自颈内动脉和穿经此间隙供应视神经、视束和间脑的那些重要穿支。

其他同时暴露的结构包括：基底动脉、大脑后动脉、后交通动脉、丘脑穿支动脉、小脑上动脉、回返动脉，以及嗅束和视束。大脑后动脉P1段从基底动脉发出到与后交通动脉相连。

▼②经颈内动脉分叉和视束之间暴露基底动脉尖动脉瘤（下图）。颈内动脉短的情况下，源自高位基底动脉分叉的动脉瘤，也可以经下方的颈内动脉分叉和上方的视束之间的间隙进行暴露，通常需要将颈内动脉分叉处压低后进入，但从颈内动脉分叉处发出的穿通支可能限制经此路径到达动脉瘤，需要再次强调的是必须保护好途经此间隙的穿支动脉。

▼③从颈内动脉后方和后交通动脉上方入路，直接经颈内动脉和动眼神经之间。可能需要将后交通动脉的穿通支分开后才能到达基底动脉尖。

▼④经后交通动脉下方入路，经颈内动脉、动眼神经间隙。用小剥离子抬起后交通动脉暴露基底动脉尖动脉瘤。

翼点入路中，通常经颈内动脉-动眼神经间隙达动脉瘤，术中抬起颈内动脉和M1近段进行暴露，暴露颈内动脉和动眼神经区域后，应决定是经后交通动脉上方还是下方处理动脉瘤。如果动脉瘤起源于基底动脉尖上方的后壁，最好抬起颞叶，沿中颅窝底进行暴露（颞下入路见下）。

2.颞下入路

大多数基底动脉的动脉瘤采用颞下入路。

如果将翼点入路的头皮切口和骨瓣利用从耳前部上方向下达耳屏附近颧弓的问号切口向后扩展，可有利于颞下入路沿中颅窝底暴露。将颞肌和筋膜分别与皮瓣分离后牵向前下方，有利于中颅窝底的暴露(下图)。

术中抬起颞叶前部，提供颞下的前部暴露，可见从大脑脚内侧发出的动眼神经穿过大脑后动脉和小脑上动脉之间进入海绵窦顶部。

最好沿大脑后动脉绕大脑脚走行的下表面向内侧寻找基底动脉分叉部动脉瘤的瘤颈，大脑后动脉P1段的下面穿支较少，因此使得接近大脑后动脉近段和基底动脉分叉更安全。抬起后交通动脉和颞叶暴露基底动脉尖、双侧的动眼神经，以及右侧的后交通动脉与大脑后动脉交汇处。

颞下入路结合在滑车神经进入小脑幕后方的小脑幕切开，可暴露低位基底动脉分叉部动脉瘤，以及小脑上动脉起始部动脉瘤。如果小脑前下动脉起自基底动脉上段、位置较高，也可应用该入路进行手术。

上图可见丘脑穿通动脉沿动脉瘤颈的后外侧缘走行。颞下入路较翼点入路能更好地显露从基底动脉后壁发出的穿支动脉，这些穿支血管特别重要，因为其供应控制意识的间脑。

切断发育不全的后交通动脉或大脑后动脉P1段可能会被考虑用于获得暴露基底动脉分叉动脉瘤和该部位某些肿瘤更大空间，是基于它们的分支少、脑组织对它们的依赖差的假设，但无论后交通动脉或大脑后动脉P1段的发育程度如何，其发出的穿支血管的数量和管径大小是相对恒定的，如果需要切断发育不良的动脉，应避免损伤任何一支小的穿支。在电凝或结扎大脑后动脉时，颞下入路有可能不能暴露其内侧面的一些小动脉，应避免其损伤。这些小动脉有可能与大脑后动脉主干包裹在同一束蛛网膜内，要想保留必须首先将其从主干血管上分离下来。

3.眶颧开颅经海绵窦入路

另有两种暴露低位基底动脉尖动脉瘤的改良方式，一是眶颧开颅合并经海绵窦入路，切除前床突和后床突、打开海绵窦顶部。

在眶颧入路中，眶顶、眶侧壁和颧弓被游离，无论是经由外侧裂、颞前、前部颞下，还是颞下中部进入，均可以增加手术暴露的角度。

下图示眶颧经海绵窦入路的头位和颅眶颧开颅的部位。首先游离额颞骨瓣(红色)为第一片，眶颧骨切开(绿色)为第二片。两骨片入路比把两骨片作为一片开颅有可能保留更多的眶顶。