1965年Parkinson教授完成的第一例经颅海绵窦手术就是侧方经外侧壁入路，可见此径路在处理海绵窦内病变时的优越性和便捷性。随着颅底外科的发展，打开外侧壁的方式从硬膜下局限性切开演变为硬膜外-硬膜间完全开放，其临床价值也已不仅限于最初的海绵窦内病变处理。在Dolenc 7T体系下，外侧壁的处理具有承前启后的意义：前部经顶壁的3T入路中，外侧壁的部分掀开是硬膜外显露前床突的重要前提；6T入路中，松解介于外侧壁和顶壁的动眼神经硬膜环是处理顶壁后部的重要环节；后部经岩尖的7T入路中，外侧壁后部的分离又是岩尖充分显露的前提。
海绵窦各外科三角在外侧壁上体现得最为直观，它们的界限比顶壁和后壁的三角更为清晰易懂，单纯是由颅神经两两间隙所构成，是经外侧壁进入海绵窦内的天然通道。不仅如此，经这些外侧壁三角还可继续突破与之相对的中颅底、海绵窦内侧壁和后壁，到达颅外颅底（颞下窝、翼腭窝、蝶窦、咽旁间隙）、鞍内和幕下脑池等海绵窦毗邻区域，将海绵窦作为入路的中点而非终点，从而赋予“经”海绵窦入路的内涵。这必然涉及海绵窦外侧壁各颅神经的松解操作，海绵窦内容物包括海绵窦段颈内动脉及其分支、海绵窦静脉丛、海绵窦段外展神经的处理，以及对海绵窦各壁和天幕膜性结构的理解。硬膜外入路相较于硬膜下入路，显然在整体显露和操作自由度等方面更具优势。
Meckel囊与海绵窦的关系至今仍有争议，大多数认为两者是相互毗邻的独立结构，这在实际临床应用中很有帮助，例如，局限在半月节的三叉神经鞘瘤可以完全位于Meckel囊内而不侵犯海绵窦，术中无需担心海绵窦的静脉出血。但从Parkinson“鞍旁间隙”（lateral sellar compartment）理论[1]和Taptas“硬膜间间隙”（interperiosteodural space）理论[2]去理解海绵窦，则会发现Meckel囊实为上述间隙的一部分；Meckel囊作为三叉神经半月节的“池”，与外侧壁内的滑车神经池和动眼神经池完全对等。因此，经外侧壁入路不光用来处理海绵窦，也是处理Meckel囊病变的重要入路；那么，确切的说，外侧壁的主语也应该是鞍旁间隙而非狭义的海绵窦——Dolenc 7T中的“transcavernous”在后期特地补充为“transparasellar space”。Meckel囊覆盖着的颅底，鞍旁间隙深面的膜性和骨性解剖又是怎样的？本篇将在入路解剖之外，详细讨论这些理论和细节。
鞍旁间隙外侧壁分离的极限在哪？这个问题的答案决定了经外侧壁入路能实现的显露程度，其中涉及了外侧壁的内侧延续——天幕的膜性本质，以及与海绵窦后壁的膜性转折；而后壁的理解和处理，主要涉及蝶岩斜静脉湾与外展神经（详见《Gruber韧带、Dorello管与外展神经（上篇）》），是经颅和经鼻海绵窦入路的共同难点，却是现有文献和图谱中最少阐述的，本篇将对这部分内容做深入讨论。这部分内容也为《下篇》后方经岩尖入路处理海绵窦后壁打下基础。
步骤概要
● step1：硬膜外-硬膜间分离鞍旁间隙外侧壁，图1-2
● step2：动眼神经、滑车神经硬膜环的松解，图3-6
● step3：鞍旁间隙外侧壁分离的延续——天幕间分离，图7
● step4：神经外膜层和Meckel囊，图8-9
● step5：硬膜间段和海绵窦段外展神经，图10-11
● step6：后壁的界限、膜性和三角，图12-13
● step7：外侧壁和顶壁三角总览，图14
● step8：Meckel囊深面的膜性和骨性解剖，图15-19
图1、硬膜间分离鞍旁间隙外侧壁后部
A、鞍旁间隙外侧壁前部的硬膜间间隙，已在《上篇》经顶壁入路暴露前床突前建立，沿此间隙向圆孔（FR）后方继续分离（白色细虚线），锐性切断圆孔外侧缘与卵圆孔（FO）外侧缘之间的骨膜层（白色箭头），显露V2和V3之间的海绵窦三角（外侧三角/Fukushima外侧袢，白色圆点）。此时，卵圆孔、棘孔（FS）外侧缘的骨膜层已被掀起但尚未被切开（黑色细虚线），可见脑膜中动脉（MMA）和伴行的静脉被骨膜层覆盖，走行于硬膜双层结构之间，少数蓝色凝胶从硬膜破口处溢出。
B、沿硬膜间间隙从前向后（白色细虚线）切开卵圆孔和棘孔骨膜层，显露鞍旁间隙外侧壁后部的内层（PsSLW-IL），骨膜层断缘（白色虚线）一侧留于颅底，另一侧被掀起，成为内外方向上的中颅窝/颞叶硬膜从硬膜外掀起（TD）转变为硬膜间分离（TDML）的分界。脑膜中动脉也在棘孔上方的硬膜间层面离断，显露其周围的硬膜间静脉丛。
C-D、沿卵圆孔和棘孔向后向内分离（白色透明粗箭头），可探及前后走向的岩浅大神经/岩小神经（GSPN/LPN）骨膜层束带（黄色虚线）和与之几呈垂直的V3/Meckel囊（MC）后缘（白色虚线），继续沿此方向分离直至探及岩骨前部上表面的骨质，骨膜层在此处再次被离断（黑色小箭头），此后重新改为硬膜外剥离。注意棘孔（白色虚线圆圈）、V3/Meckel囊（MC）后缘、GSPN/LPN的位置关系，可互作参照。
图2、硬膜外显露岩骨前部
A、继续向后内侧作硬膜外分离。在靠近骨窗缘的外侧区域需离断岩鳞缝（PeSqS，白色小箭头）的骨膜层束带。在其内侧为GSPN/LPN表面的膜性条带。笔者认为该条带是GSPN/LPN自身骨管（已缺失而裸露）的骨膜层与上方的中颅窝硬膜的骨膜层相融合所成，故在硬膜外分离时难以与其他区域的骨膜层一起被抬起而留在了颅底，实际上需要进行“骨膜间”分离才可将两者分开；硬膜间分离时则是主动留下双层骨膜层更利于保护下方位于硬膜外的GSPN/LPN。另可见脑膜中动脉发出的岩动脉分支，近端与脑膜中动脉主干一样呈硬膜间走行（白色三角），远端穿骨膜层呈硬膜外走行（黑色三角），供应膝状神经节和V3等。本例显露GSPN的方法是经硬膜间间隙、从前向后剥离的方式，是基于Dolenc入路体系从前方6T向后方7T延伸的中间流程，不同于中颅底入路体系如经典Kawase入路从后向前显露的方式。关于上述GSPN膜性解剖和两种剥离方式的对比，详见《掀起中颅窝的盖头来（上）》。
B、硬膜外剥离的内侧界为岩骨嵴（PR，白色双箭头），此处可存在内外两条骨嵴，构成岩上窦沟。从硬膜下观察，脑膜层硬膜在岩骨嵴内外自然移行，人为地以岩骨嵴为界将其划分为外侧的中颅窝硬膜（MFD）脑膜层和内侧的天幕（Ten.）上叶；由此可见，天幕上叶来源于中颅窝硬膜的脑膜层，与鞍旁间隙外侧壁的外层相延续。GSPN骨膜层后端终止于膝状神经节附近的面神经裂孔（黑色小箭头），此处与岩骨嵴之间可见弓状隆起（AE）。
C、硬膜外和硬膜间剥离相互限制也相辅相成。随着硬膜外显露到达岩骨嵴层面，硬膜间分离也可到达岩上窦层面，因此，岩骨嵴-岩上窦连线是硬膜外-硬膜间掀起中颅窝硬膜的重要内侧界限（但并非最内侧界）。此时，显露的鞍旁间隙结构包括动眼神经、滑车神经、V1、V2、V3及其周围的神经外膜层，半月节及其膜性袖套Meckel囊，以及这些膜性结构之间的非致密延续，共同形成一层膜性“屏障”，不完全覆盖深面的静脉丛，这层“屏障”即鞍旁间隙外侧壁的内层。静脉丛主体位于上述膜性“屏障”的深面，但也可通过神经之间的众多膜性缺损与浅面的、操作所在的硬膜间间隙沟通。另一种沟通，是静脉丛在上述神经之间的广泛沟通（白色虚线双箭头），甚至可到达棘孔周围，进而与凸面硬膜的硬膜间静脉丛相沟通；这显然与Rhoton教授以V1下缘作为海绵窦外侧壁下界的定义[3]并不相符，下文将继续讨论。岩骨三叉神经压迹后缘的骨膜层已被切开，断缘（黑色小箭头）呈镜像残留于颅底侧和掀起的硬膜侧，是硬膜外分离和硬膜间分离在前后方向上的分界线；该骨膜层断缘的意义与前床突外侧缘处的骨膜层断缘——颈内动脉动眼神经膜（COM）一致。因此，硬膜间分离鞍旁间隙外侧壁的前上界和后下界分别是前床突外侧缘和三叉神经压迹后缘，骨膜层需在此两处被离断；与之邻近的神经结构分别是动眼神经上表面和V3/Meckel囊后缘。神经本身由神经外膜覆盖，与上述骨膜层断缘并非直接接触，之间可为潜在间隙——COM与动眼神经之间，以及此例标本的V3/MC后方，均可由静脉丛占据。小图显示硬膜外Meckel囊前移位，沿三叉神经压迹后缘（黑色小箭头）的骨膜层断缘的深面进入硬膜外间隙，将静脉丛连同Meckel囊一起向前推开（白色箭头），显露属于岩骨前部的三叉神经压迹（白色三角）；这是经岩尖入路的重要步骤（见《下篇》）。岩骨颈内动脉管的上壁常在此处有骨质缺损，此时，颈内动脉管自有的骨膜层（岩骨内）与三叉神经压迹的骨膜层（岩骨上表面）融合，与上述GSPN处的骨膜层情况一样；形成的骨膜层反折称为“三叉颈内动脉硬膜反折”（trigeminal caroticodural fold）[4]，需将其劈开方可继续硬膜外剥离，同时也须提防深面的岩骨段颈内动脉。此例标本无骨质缺损（见图18）。
D、上述步骤建立了岩骨上表面的硬膜外定位体系，内听道（IAC）的上壁投影对应弓状隆起和GSPN角平分线，以此可将岩骨分为前部和后部：前部基本等同平时所谓的“Kawase三角”或“岩尖”这一模糊概念，但绝不是岩骨真正的尖端，后者仍被Meckel囊遮盖而难以直视，且有数个突起（见下文）。Meckel囊前移位可增加“Kawase三角”或“岩尖”的显露（从虚线扩展到实线），磨除范围的增加利于后颅窝的显露（见《下篇》）。
图3、动眼神经硬膜环的处理
A、动眼神经脑池段（IIICI）越过前岩床突反折（APCF）的内侧加入海绵窦外侧壁内层，成为动眼神经海绵窦段（IIICS）。由于海绵窦外侧壁前部的硬膜间分离，此处的前岩床突反折的双层脑膜层已被劈开（见《上篇》图16），延伸自外侧壁的脑膜层已被掀开，仅留下延伸自顶壁动眼神经三角的单层脑膜层；其前内侧与远环的延续已被离断（小图）；后外侧的延续跨越滑车神经。动眼神经海绵窦段的上表面覆盖有颈内动脉动眼神经膜（COM），与滑车神经海绵窦段（IVCS）并行于海绵窦段颈内动脉（C4）水平部和前垂直段的外侧，在眶上裂附近交叉。两条神经之间菲薄的神经外膜联系已被切开。另可见颈内动脉发出的下外侧干（ILT）至神经。
B、于动眼神经和滑车神经之间离断前岩床突反折（白色箭头，右上图），使动眼神经段的前岩床突反折游离。此切口向内指向动眼神经三角后外顶点（黑色圆点）所在的海绵窦顶壁，单纯切开前岩床突反折而不继续切开海绵窦顶壁，术中不会导致海绵窦出血。该反折与此部分顶壁延续形成硬膜环（黑色实线+虚线），360°包绕动眼神经。动眼神经三角的后内侧边为后岩床突反折（PPCF），位于动眼神经脑池段的内下方，与硬膜环无关。右下图勾勒出前岩床突反折（蓝线）、后岩床突反折（黄线）和床突间反折（红线）组成的动眼神经三角，床突间反折在经顶壁入路时已被切开（见《上篇》图15）。
C、绕动眼神经两侧切开顶壁单层脑膜层（右小图白色箭头），游离动眼神经硬膜环。可见残留的顶壁（黑色圆点），后岩床突反折保持原位。
D、分离COM（黄色），其与包绕动眼神经脑池段的神经外膜层之间存在潜在间隙，可完全分离。其后端与构成动眼神经硬膜环（蓝色）的前岩床突反折之间紧密粘附（右小图），此处本是前床突尖，两者于此融合并延续为前床突上表面双层硬膜。
图4、动眼神经移位
A-B、第3间隙在硬膜下（白色虚线）与硬膜外（黄色虚线）入路中的对比。通过游离动眼神经硬膜环和颈动脉环（见《上篇》），两者均可按需向两侧移位（白色和黑色双箭头），进一步改变第3间隙的显露。
C、硬膜环提供了牵拉的支点，以便向内或向外移位动眼神经（白色箭头）。
D-E、向两侧牵开动眼神经和颈内动脉，可扩大海绵窦顶壁、上间隙、后床突和鞍背、蝶鞍外侧壁（白色圆点）的显露[5]。
图5、开放动眼神经池
A、剥离子探入动眼神经硬膜环内，证实硬膜环入口以远的此小段动眼神经周围尚存间隙。
B、剪开硬膜环。
C、继续向前剪开，直至神经外膜层完全融合神经周围。裸露的这一段动眼神经虽然属于海绵窦段，但仍位于蛛网膜下腔内，后者由脚间池进入硬膜环内形成，称为动眼神经池（cisternIII，绿色）[6]，肿瘤也可借此通道同时侵犯海绵窦和硬膜下。
D、上左示意图为术中打开动眼神经池，是清除藏匿于此的肿瘤的必要步骤；也可增加动眼神经的游离度，而不真正进入海绵窦引发出血[7]。上右示意图，这一操作也是“Dolenc技术”从硬膜下入路掀开海绵窦外侧壁外层的起始步骤[8]，但是切开的深度和分离的层面不同。下方Rhoton文献示意图将海绵窦外侧壁内层即神经外膜层定义为骨膜层（红圈）[9]，这是错误的。上述解剖清楚证明，在动眼神经层面，其神经外膜层与前岩床突反折相延续，而后者是鞍旁间隙外侧壁和顶壁来源的脑膜层聚拢而成，必定是脑膜层属性，因此海绵窦外侧壁内层/神经外膜层也必然是脑膜层来源。在海绵窦外侧壁的其他神经层面，情况也类似（见下文）。笔者认为其他非海绵窦区域的颅神经的情况也大多如此，例如，面神经穿内听道底时，内听道脑膜层在此成为盲端，但被面神经“顶着”的部分被一起“携带”入面神经管内，形成面神经的神经外膜，而面神经管壁的骨膜层环绕在更外围；后组颅神经穿颈静脉孔时，脑膜层和骨膜层的情况也皆如此（见《颈静脉孔区的膜性解剖（上）》）。既然鞍旁间隙外侧壁的内层和外层一样都是脑膜层，那么所谓硬膜间分离的“硬膜间”（interdural）更准确的说应该是“脑膜间”（intermeningeal），需与整个鞍旁间隙“硬膜间”概念的“骨膜脑膜间”（interperiosteodural）相区别。
图6、滑车神经硬膜环和滑车神经池
A、后岩床突反折（PPCF）的前端附着于动眼神经内侧的后床突（白色箭头），向下外侧延伸。小图显示动眼神经与滑车神经之间的一段后岩床突反折，可见其构成海绵窦后壁脑膜层（CSPW）的上界。结合图3B可知，后岩床突反折是海绵窦顶壁后部与海绵窦后壁两个平面的脑膜层“聚拢”而成。
B、前岩床突反折（白线）、后岩床突反折（黑线）在滑车神经后外侧融合构成天幕游离缘（Ten.edge），后者向后延续的方向不再是岩尖，而是指向更内侧。该处是动眼神经三角的真正后外侧顶点，因此，滑车神经与动眼神经一样，也行经动眼神经三角范畴内；且与两反折的关系也一样，脑池段前端位于后岩床突反折上外侧，越过前岩床突反折下内侧而加入海绵窦外侧壁内层，因此，前岩床突反折也是滑车神经脑池段（IVCI）和海绵窦段（IVCS）的分界。与动眼神经不同的是，滑车神经恰接近于两韧带的融合处，因此滑车神经硬膜环（porusIV，蓝色）由两韧带、动眼神经三角顶点处的少许顶壁共同构成；而动眼神经硬膜环的构成与后岩床突反折无关（图3B）。
C、离断前岩床突反折，切开硬膜环。
D、显露滑车神经池（cisternIV，绿色），其意义与动眼神经池一样。
7、经天幕间分离
A、硬膜下显露天幕游离缘前部（白色箭头）。
B、硬膜间分离继续向内侧进行（白色实线箭头），越过三叉神经入口外表面的静脉丛（白色虚线箭头），沿此硬膜间间隙离断岩骨嵴骨膜层（黑色虚线）。
C、由此进入天幕两层脑膜层之间的天幕间间隙（左下小图）[10]。可见海绵窦后间隙（CSPS）和外间隙（CSLS）的静脉丛都可直接汇聚到这一天幕间间隙的前部，再经岩上窦（SPS）向后沟通；这也是海绵窦内肿瘤向后蔓延的通路，洪涛教授团队将此处被肿瘤扩大的天幕间间隙前部称为海绵窦的“posterior area”（左上小图，另见图11）[11]。岩上窦表面可见透明膜性结构（黑色三角），笔者考虑为窦的静脉壁内膜层。
D、硬膜间分离直至显露天幕游离缘前部（白色箭头），此为掀开鞍旁间隙外侧壁的最内侧极限。经Parkinson三角清除海绵窦后间隙内的静脉丛（蓝色凝胶）。天幕上叶已随颞叶掀开，向外延续为鞍旁间隙外侧壁外层，继续向外延续为中颅窝硬膜的脑膜层，因此可称为天幕的中颅窝叶（TLMF）。天幕下叶的向外延续，一方面更换平面（绿黄渐变色双箭头）延续为海绵窦后壁脑膜层（CSPW），继续向下向后外侧延续为后颅窝硬膜的脑膜层，因此可称为天幕的后颅窝叶（TLPF）；另一方面沿原平面（绿色双箭头）反向延续为包绕半月节和三叉分支的膜性结构，也即Meckel囊外侧壁内层（MCLW-IL）和海绵窦外侧壁内层（CSLW-IL），两者也合称为鞍旁间隙的外侧壁内层。因此，从膜性来源来看，天幕上叶=中颅窝硬膜脑膜层=鞍旁间隙外侧壁外层，天幕下叶=后颅窝硬膜脑膜层=鞍旁间隙外侧壁内层/神经外膜层。既然天幕间分离是之前硬膜间分离的继续，而天幕间分离是切切实实的“脑膜间分离”，那么再次证明，硬膜间分离也必然是“脑膜间分离”，海绵窦外侧壁的内层必然不是Rhoton定义的骨膜层，而是脑膜层。
图8、神经外膜层之间的延续
A、滑车神经与V1之间构成Parkinson三角（白色虚线），两者之间的疏松神经外膜层连同蓝色凝胶已被去除，可见Meckel囊、V1的神经外膜与颈内动脉血管壁之间存在一些膜性束带（白色箭头）。经此三角可经颅进入海绵窦外间隙与后间隙。
B、向前仍可见两神经之间的神经外膜的延续（白色箭头）。
C、V1和V2之间、V2和V3之间分别构成前外侧三角（Mullan三角）和外侧三角（Fukushima外侧袢）（白色虚线），表面均可见神经外膜的延续。在这层薄膜之下隐约可见静脉血（蓝色凝胶）。薄膜的后部缺如，易静脉出血（凝胶漏出）。
D、去除Mullan三角内漏出的凝胶，可见成孔的另一层膜性结构，下文证实为骨膜层（PL）（图16C）。因此，V1-V2之间、V2-V3之间的区域，本没有神经，本应该与圆孔、卵圆孔外侧的中颅窝硬膜一样，脑膜层与骨膜层融合为一层难以分离；但上述解剖结果清楚表明，这些区域由静脉丛填充，骨膜层与脑膜层分离形成硬膜间（interperiosteodural）间隙，与海绵窦完全一致，同属于鞍旁间隙。右下图Miranda团队矢状位解剖也同样显示上述三角内的静脉丛。至于它们是否属于海绵窦，目前存在争议，下文详细讨论。无论如何，前外侧三角（Mullan）和外侧三角（Fukushima）的层次，由外到内依次是中颅窝脑膜层、神经外膜层/后颅窝脑膜层的延续、鞍旁间隙静脉丛、中颅窝骨膜层、中颅窝骨质。打开这些三角，必然会进入鞍旁间隙。很多文献将这些三角描述为进入蝶窦外侧隐窝和颅外颅底的通道，似乎与鞍旁间隙无关，笔者推测那是因为这些区域的鞍旁间隙可以很“扁”，接近凸面硬膜的情况；此时在进行鞍旁间隙掀开时，有神经的区域进行的是硬膜间分离，V1-V2之间、V2-V3之间则是硬膜外分离，即该两处的鞍旁间隙已被整体抬起而直面骨质。V1-V2之间、V2-V3之间为何存在鞍旁间隙，即，骨膜层和脑膜层为何自然分离存在落差？笔者认为是此处中颅窝骨质的凹陷形态导致的（见下文，图19）。
9、Meckel囊壁的膜性解剖
A、Meckel囊外侧壁的一部分已被切除，显露内部的三叉神经半月节。理解Meckel囊的膜性解剖，是整体理解鞍旁间隙的重要一环。白色双箭头指代静脉丛的沟通，实线和虚线分别指代位于神经结构的浅层和深层；蓝色凝胶的分布形态很好地展示了整个鞍旁间隙内的静脉丛和颅神经之间的关系。Meckel囊包裹了半月节及其周围的蛛网膜下腔，可类比于动眼神经和滑车神经周围的蛛网膜池和脑膜层袖套（见图5、图6），区别有两点。一，动眼神经池和滑车神经池很小，神经又是贴着鞍旁间隙外侧壁走行，所以它们似乎成为了鞍旁间隙外侧壁的所谓内层，静脉丛在其内侧，其实它们和静脉丛同属于鞍旁间隙的内容物；同理，半月节所在的Meckel囊本也可视为鞍旁间隙外侧壁内层的一部分，但由于体积太大，基本占据了所在的鞍旁间隙，致使此处的静脉丛被“压闭”消失，其本身就成为了此处鞍旁间隙的全部内容物，而无法再被视作鞍旁间隙的“壁”；但是随着半月节向外转变为三个分支，Meckel囊的蛛网膜下腔逐渐消失，Meckel囊膜性结构紧贴神经分支成为神经外膜，此处的静脉丛不再被“压闭”，重新在V1、V2、V3周围形成沟通，甚至绕到V3/Meckel囊后方和棘孔附近；综上，Meckel囊是鞍旁间隙内的成分。二，动眼神经硬膜环及袖套由前岩床突反折和动眼神经三角处的海绵窦顶壁延续而来，滑车神经硬膜环和袖套由前岩床突反折、海绵窦顶壁和后岩床突反折三者在合并为天幕游离缘之处构成，而Meckel囊作为三叉神经的袖套，由后岩床突反折和海绵窦后壁延续而来；因此，动眼神经的神经外膜主要来源于中颅窝脑膜层（如同天幕上叶），三叉神经的神经外膜主要来源于后颅窝脑膜层（如同天幕下叶），而滑车神经的神经外膜介于上述两者之间；但无论如何，这些颅神经的硬膜环、袖套和神经外膜结构都是由脑膜层构成。
B、Meckel囊与海绵窦的关系。按照Parkinson和Taptas的“硬膜间（interperiosteodural）”概念，海绵窦应该更名为鞍旁间隙，范围应包含鞍旁脑膜层和骨膜层自然分离而由静脉丛、颅神经、脂肪、颈内动脉填充的广泛区域，Meckel囊自然是其中一部分；换句话说，Meckel囊是这一“广义”海绵窦的一部分。这与普遍认可的“Meckel囊不属于海绵窦，两者呈毗邻关系”的理解明显背道而驰。我们来看看这种普遍定义下的海绵窦（参照Rhoton教授的定义）。向后方牵拉半月节和V1近端，显露Meckel囊的内侧壁，以白色虚线为界：后部（黑色圆点）呈白色，硬，深方是骨质；前部（白色圆点）呈蓝色、软，深方是静脉丛；说明海绵窦静脉丛到此界限突然戛然而止了。该界限向外延续于V1下缘，便是Rhoton教授定义的海绵窦外侧壁的下界（小图黑色虚线）；同时，Rhoton教授认为海绵窦不存在底壁，因此该界限也是海绵窦内侧壁的下界，内侧壁和外侧壁在此连线直接相交；此界限下方的V1-V2之间和V2-V3之间的静脉丛，主要与眶内、翼腭窝和颞下窝等颅外颅底的静脉回流相沟通，则被定义为“pericavernous venous plexus”（海绵窦周围静脉丛），不属于他界定的海绵窦范畴，然而，从胚胎发育来看，这些静脉丛才是海绵窦胚胎起源时的主要回流属支。可见，Rhoton教授定义的“海绵窦”，与“鞍旁间隙”这一从胚胎、膜性理论出发的“广义”概念相比，是“狭义”的形态学定义，人为地将本是相互沟通的V1之后的静脉丛撇除在外；Meckel囊与海绵窦成了鞍旁间隙内相互毗邻的两个独立结构，图中白色圆点的这部分Meckel囊前部的内侧壁，同时构成了海绵窦后下部的外侧壁内层；Meckel囊原本只是位于鞍旁间隙脑膜层和骨膜层之间的、包裹三叉神经半月节的单层脑膜层袖套，但在此时作为一个独立的鞍旁结构，其壁的膜性层次需加入鞍旁间隙本身的脑膜层和骨膜层，从而改为“双层脑膜层的外侧壁、脑膜层加骨膜层的内侧壁”这种令人费解的描述。但这种“狭义”的海绵窦定义也有其实际应用价值，例如局限于半月节的三叉神经鞘瘤，就可单纯打开Meckel囊而不进入“狭义”海绵窦，可以很确定术中不会出现静脉出血和眼球运动神经损伤。但笔者认为“广义”的鞍旁间隙概念更有助于此区域的理解。鞍旁间隙较“狭义”海绵窦有着更为复杂和不规则的空间构型，后者本相对呈矢状位，外侧壁和内侧壁终止于同一下界，故不存在底壁，而前者多出的V1下后方的中颅底区域，究竟该称底壁还是内侧壁，以及前壁如何定义，这些问题有利于经颅视角和经鼻视角的统一描述，因此也有待两种视角的比较学研究来下定论。
C-D、探查Meckel囊后部的内侧壁，也由固有的脑膜层（黑色圆点）和岩骨三叉神经压迹的骨膜层（黑色圆圈）贴合而成。D图显示从硬膜外剥离，Meckel囊内侧壁硬膜的骨膜层破损，外侧部分留在颅底（可能与此处GSPN固有骨膜层相融合有关，见图2），内侧部分被抬起。小图显示，抬起的内侧部分也可分离出骨膜层（黑色圆圈），证明其为双层结构。
10、外展神经、Gruber韧带和Dorello管
A、经海绵窦顶壁探查后床突至鞍背（DS）上部的外侧缘（白色虚线），未见Gruber韧带（岩蝶韧带）的附着。鞍背前方的后海绵间窦（pICS）与其后方的基底窦绕鞍背外侧缘相沟通。
B、沿鞍背外侧缘向下探查，至颈内动脉后垂直段上方可见一细小骨性突起（白色箭头），称为“副后床突”或“下后床突”[12]，为Gruber韧带（GL）的上端附着。位于颈内动脉后垂直段后方、鞍背外侧的这部分海绵窦静脉间隙，在经鼻视角下称为海绵窦后间隙，在经颅视角下即为“蝶岩斜静脉湾”（SPCVG）[13]，是基底窦、后海绵间窦、岩上窦、岩下窦、天幕窦在海绵窦后部的交汇。此间隙内的大部分蓝色凝胶也在此前去除（见图7）
C、继续向下，在颈内动脉后垂直段的下方追踪Gruber韧带。
D、将V1向下牵开，在其内侧，紧贴颈内动脉后垂直段的外侧壁，可见外展神经（白色虚线），位于Gruber韧带下方，与颈内动脉壁之间存在膜性束带（白色箭头），为外侧鞍旁韧带（LPL）[14]。
11、外展神经、Gruber韧带和Dorello管（续）
A、海绵窦后间隙/蝶岩斜静脉湾（SPCVG）的凝胶尚有残余。
B、清除部分凝胶。外展神经从蛛网膜下腔穿经后颅窝前壁的硬膜脑膜层，后者被其“携带”形成脑膜层袖套（porusVI），包裹着一小段蛛网膜池（外展神经池），一起进入硬膜间间隙。此穿入点位于岩斜裂的内侧，故必然属于斜坡硬膜（MLclivus）。接下来需在基底窦内走行一段距离后，方可到达Dorello管，此段走行称为下岩段（VIIP）。Dorello管（DC）较为狭长，内外壁分别为斜坡（鞍背）和岩尖的骨质，上下壁均未骨膜层韧带。上壁即为Gruber韧带，附着于蝶骨的副后床突/下后床突和岩尖的“蝶棘”（spinasphenoidalis）[12]。下壁为岩斜骨膜反折（PCPF）（图C红色虚线），构成岩斜裂的上端，附着于蝶骨岩突和岩尖（具体突起尚无命名）[15]。穿行在Dorello管内的外展神经称为上岩段（VISP），向前续为海绵窦段（VICS），走行于海绵窦段颈内动脉（C4）后垂直段的外侧，称为颈内动脉旁段，随后到达颈内动脉水平段的下方，称为颈内动脉下段。
图12、海绵窦后壁：界限与膜性
图13、海绵窦后壁：解剖三角
图14、顶壁和外侧壁的解剖三角
图15、Meckel囊内侧壁的膜性解剖
A、切开半月节，可见三叉神经运动根（Vm），从头侧走向尾侧加入V3。直视Meckel囊内侧壁的脑膜层（黑色三角）。
B、切开Meckel囊内侧壁，立即显露岩尖骨质，证明此处的脑膜层和骨膜层融合为一体难以分离，两者之间不存在静脉间隙。白色虚线同图9B，为Rhoton定义的“狭义”海绵窦下界。该虚线上方的Meckel囊内侧壁（黑色圆点）不再有岩尖骨质依附而直面静脉腔，呈现蓝色，为Meckel囊内侧壁与“狭义”海绵窦外侧壁的共用单层脑膜层，并向外侧包裹V1形成神经外膜层/海绵窦外侧壁内层（黑色圆圈）。
C、从V3后方骨膜下抬起Meckel囊，试图直视岩尖最前缘（白色虚线），事实证明难以实现。
D、只有在V1上方切开Meckel囊内侧壁才可直视深方的岩尖最前端。此时，覆盖此部分岩尖的双层硬膜以及上述共用的单层脑膜层已被切除。“岩尖”如同“前床突尖”一样，是个界限模糊的名词，包含了数个真正的尖端/突起/骨缘。此时显露了其中一个突起（白色虚线，左上图白色阴影），为Gruber韧带的下外侧端附着，其下方有外展神经穿行（左下图）。该突起鲜有命名，Dorello称之为岩骨的“蝶棘”[12]。同时还显露了岩尖上表面的一处骨缘（黑色双箭头），即颈动脉管的上外侧缘，被一层白色致密纤维组织覆盖，该致密组织是岩舌韧带的一部分，构成颈内动脉破裂孔段（C3）与海绵窦段（C4）的分界，并可与Gruber韧带呈折角相连。
图16、Meckel囊内侧壁的膜性解剖（续）
A、在V1和V2之间离断半月节，显露Meckel囊内侧壁脑膜层（黑色圆点），剥离子从其深面直抵岩尖骨质，证实已同时掀起此处的岩尖上表面骨膜层。另外，在Mullan三角内，可见位于上述脑膜层深面的鞍旁间隙静脉丛（白色箭头）。
B、切开上述硬膜（黑色圆点），显露深面的岩舌韧带（PLL），已显著骨化。
C、剥离子探查，可见另有一层骨膜层（黑色圆圈）覆盖岩舌韧带（黑色空心三角）表面。笔者始终认为岩舌韧带为骨膜层属性，是颈动脉管口的岩尖的另一突起（尚未见命名）与蝶骨小舌之间的骨膜层延续和桥接，但为何在剥除岩骨上表面骨膜层时不受影响而仍然得以保留，笔者推测是该韧带已倾向骨化形式，故其表面也如同骨质一般另覆盖有骨膜层，这个问题目前尚无确切答案，有待研究。
D、继续向上探查，可见上述骨膜层（黑色圆圈）同样覆盖蝶骨小舌根部、蝶骨体、颈动脉沟，形成覆盖海绵窦内侧壁蝶骨部（小图黑圈）的单层骨膜层。黑色圆点依然指代Meckel囊脑膜层。
图17、Meckel囊内侧壁的膜性解剖（续）
A、剥离子探入Mullan三角骨膜层的深面。标记的意义同前。
B、骨膜外剥离全部膜性结构，显露蝶骨小舌/舌突（LP）。可见骨膜层（黑色圆圈）深面的蓝色凝胶（黑色小箭头），是鞍旁间隙以外的静脉丛，明显区别于骨膜层浅面的鞍旁间隙静脉丛（白色箭头）。这些静脉丛可以是颅底骨松质内的静脉；也可以是骨管内的静脉丛，由于骨管骨壁的缺失而隐现于鞍旁间隙骨膜层之下。
C、切开V2、V3之间的半月节及Meckel囊内侧壁，显露此处的骨膜层（黑色圆圈），其深面也为白色致密纤维组织。
D、骨膜外剥离，至上述致密纤维组织时难以继续剥离，同时可触及一骨沟，此为岩蝶缝（PSS，右下图白色箭头）。
图18、Meckel囊内侧壁的膜性解剖（续）
图19、岩蝶缝两侧的骨性解剖
参考文献
1.Parkinson D. Lateral sellar compartment: history and anatomy. The Journal of craniofacial surgery. Jan 1995;6(1):55-68. doi:10.1097/00001665-199501000-00016
2.Taptas JN. The so-called cavernous sinus: a review of the controversy and its implications for neurosurgeons. Neurosurgery. Nov 1982;11(5):712-7. doi:10.1227/00006123-198211000-00019
3.Rhoton AL, Jr. The cavernous sinus, the cavernous venous plexus, and the carotid collar. Neurosurgery. Oct 2002;51(4 Suppl):S375-410.
4.Pensak ML, Kerr RG, Leung R, Keller JT. The enigmatic trigeminal caroticodural fold: an anatomic description and surgical relevance to anterior petrosectomy. The Laryngoscope. Jun 2009;119(6):1060-6. doi:10.1002/lary.20235
5.Dolenc V. Microsurgical Anatomy and Surgery of the Central Skull Base. Springer-Verlag; 2003.
6.Martins C, Yasuda A, Campero A, Rhoton AL, Jr. Microsurgical anatomy of the oculomotor cistern. Neurosurgery. Apr 2006;58(4 Suppl 2):ONS-220-7; discussion ONS-227-8. doi:10.1227/01.NEU.0000204673.55834.BE
7.Dolenc VV. 海绵窦手术入路及技巧. In: Torrens M, Al Mefty O, Kobayashi H, eds. Operative skull base surgery. 1997:207-236:chap 13.
8.Abdel-Aziz KM, Froelich SC, Dagnew E, et al. Large sphenoid wing meningiomas involving the cavernous sinus: conservative surgical strategies for better functional outcomes. Neurosurgery. Jun 2004;54(6):1375-83; discussion 1383-4.
9.Yasuda A, Campero A, Martins C, Rhoton AL, Jr., de Oliveira E, Ribas GC. Microsurgical anatomy and approaches to the cavernous sinus. Neurosurgery. Jan 2005;56(1 Suppl):4-27; discussion 4-27.
10.Starnoni D, Peters D, Giammattei L, et al. Anterior Petrosectomy With Intertentorial Approach. Oper Neurosurg (Hagerstown). Oct 25 2023;doi:10.1227/ons.0000000000000966
11.Wu X, Xie SH, Tang B, et al. Pituitary adenoma with posterior area invasion of cavernous sinus: surgical anatomy, approach, and outcomes. Neurosurgical review. Aug 2021;44(4):2229-2237. doi:10.1007/s10143-020-01404-1
12.Reddy RK, Reddy RK, Jyung RW, Eloy JA, Liu JK. Gruber, Gradenigo, Dorello, and Vail: key personalities in the historical evolution and modern-day understanding of Dorello's canal. Journal of neurosurgery. Jan 2016;124(1):224-33. doi:10.3171/2014.12.JNS14835
13.Iaconetta G, Fusco M, Samii M. The sphenopetroclival venous gulf: a microanatomical study. Journal of neurosurgery. Aug 2003;99(2):366-75. doi:10.3171/jns.2003.99.2.0366
14.Xu Y, Asmaro K, Lee CK, et al. Lateral compartment of the cavernous sinus from the endoscopic endonasal approach: anatomical considerations and surgical relevance to adenoma surgery. Journal of neurosurgery. Aug 9 2024:1-13. doi:10.3171/2024.4.JNS232662
15.Doniz-Gonzalez A, Vigo V, Nunez MA, et al. Microsurgical anatomy and the importance of the petrosal process of the sphenoid bone in endonasal surgery. Journal of neurosurgery. Mar 11 2022:1-12. doi:10.3171/2021.12.JNS212024
16.Krisht AF, Basma J, Cai L. Transcavernous Approach in Vascular Neurosurgery. Neurosurgery clinics of North America. Oct 2022;33(4S):e1-e6. doi:10.1016/j.nec.2023.01.001
17.Kawase T, Shiobara R, Toya S. Anterior transpetrosal-transtentorial approach for sphenopetroclival meningiomas: surgical method and results in 10 patients. Neurosurgery. Jun 1991;28(6):869-75; discussion 875-6.
18.Hakuba A, Matsuoka Y, Suzuki T, Komiyama M, Jin TB, Inoue Y. Direct approaches to vascular lesions in the cavernous sinus via the medial triangle. In: Dolenc VV, ed. The cavernous sinus: A multidisciplinary approach to vascular and tumorous lesions. 1987:272-284.
声明：脑医汇旗下神外资讯、神介资讯、神内资讯、脑医咨询、Ai Brain 所发表内容之知识产权为脑医汇及主办方、原作者等相关权利人所有。
