近日，陆军军医大学西南医院神经外科冯华教授、胡荣教授团队在《国际外科学杂志》（IF：15.3）发表了题为“ICP监护下幕上脑出血血肿清除后是否去骨瓣减压的随机对照研究（CARICH）”的研究论文，该研究比较成人脑出血患者血肿清除后行或不行去骨瓣减压术的结果。

第一作者：张超，张水仙，尹怡

通讯作者：冯华，胡荣

作者单位：陆军军医大学第一附属医院

PMID: 38640513

DOI: 10.1097/JS9.0000000000001466

背　景

脑出血（ICH）是最致命和难治性的卒中亚型，发病后1年死亡率超过50%。血肿占位效应和随后的脑水肿可导致颅内高压。2019年的系统回顾和荟萃分析显示，脑出血后颅内高压的患病率和死亡率较高。

去骨瓣减压术（DC）一种切除部分颅骨并打开硬脑膜的手术方式，可能是降低颅内高压的有效治疗方法，但对脑出血患者是否必要尚不清楚。多项研究表明，去骨瓣减压可显著降低颅内压，增加脑灌注和脑供氧，降低死残率。然而，严重的创伤性脑损伤和占位性半球梗塞是去骨瓣减压术最常见的指征。去骨瓣减压改善脑出血患者的功能预后仍不确定。在大多数情况下，去骨瓣减压术被认为是脑出血患者的一种挽救生命的手术操作，这些患者需要清除血肿以防止颅内高压。然而，由于缺乏强有力的证据，去骨瓣减压术通常是根据临床医生的判断进行的，增加了后续颅骨重建手术（称为颅骨成形术）的风险。目前尚不清楚去骨瓣减压术的对于ICH患者的益处是否更大。

该研究比较了成人脑出血患者血肿清除后行或不行去骨瓣减压术的结果。

方　法

该研究是一项前瞻性、对照试验，纳入接受血肿清除术的成人脑出血患者。当颅内血肿量超过30mL或患者意识恶化时，进行血肿清除手术（CR）。

纳入标准为：年龄为18至80岁，幕上脑出血稳定体积为30~80毫升，GCS≥5，发病时间为72小时内。排除标准：包括继发于动脉瘤、血管畸形、抗凝、肿瘤、头部外伤的脑出血，或者患者患有严重的肾、肝/呼吸衰竭及不太可能坚持治疗的患者。

从2014年5月到2022年1月，对1161名患者进行了筛选，其中204名患者被纳入研究。共204例患者被随机分配到两个研究组：102名患者接受CR，102名患者接受CR+DC。17例患者因颅内高压而被分配到CR组，但因术中出现颅内高压而接受去骨瓣减压术。22例被分配到CR+DC组但接受CR的患者，不依从的主要原因是术中颅内压正常。204名患者（CR组n=102；CR+DC组n=102）接受治疗，并纳入mITT分析组（图1）。两组ICH患者的基线特征相似（表1）。平均年龄为54±11岁，146名（71.6%）患者为男性。入院时GCS评分为10±3分，范围为5～15。平均血肿量为54.0±14.6mL，范围为30～80mL，其中157例（77.0%）患者为深部血肿。手术时间为3.6±1.0小时。

CR组98名患者和CR+DC组91名患者的mRS评分数据可用。CR+DC组91例患者中有83例（91.2%）和CR组98例患者中有79例（80.6%）ICH后mRS评分为≥3。

对于mITT分析，初步调整疗效分析显示CR+DC组92.2%的患者和CR组中81.4%的患者mRS评分3-6分（P=0.023）（图2）。

图2. 改良意向治疗分析组中脑出血后3个月的mRS评分。mRS评分范围从0（无残疾）到6（死亡）。CR组中90天mRS 0-2的比例为19（18.6%），而CR+DC组中为8（7.8%）。

死亡率如下：CR+DC组102例患者中死亡率为13.7%，CR组102例患者中死亡率为4.9%（P=0.030）。

CR+DC组102例患者中有6例（5.9%）再次手术，CR组102例患者中有4例（3.9%）再次手术（P=0.517）（表2）。CR组中有4例因脑水肿（2例）、缺血性脑卒中（1例）和症状性脑出血（1例）需要再次手术，CR+DC组有6例因症状性脑出血（2例）、缺血性脑卒中（1例）和脑水肿（3例需要再次手术）。

CR+DC组102名患者中有11名ICP数据缺失，CR组102名患者中有15名ICP数据缺失。术后5天即可获得ICP和CPP数据（图3）。两个治疗组之间颅内高压无显着差异（P=0.387）。各组间并发症的发生率也相似，如脑积水、脑部细菌感染和术后伤口感染（表2）。两组入住NICU及住院时间无显着性差异。

图3. 脑出血后术后5天的ICP和CPP数据。CR+DC组102名患者中有11名缺少ICP和CPP数据，CR组102名患者中有15名缺少ICP和CPP数据。

亚组分析未发现年龄、性别、GCS评分、ICH位置、是否破入脑室、ICH体积或治疗时间方面的结果存在显着差异（图4）。

在这项研究中，与CR+DC组相比，DC组mRS评分3-6分的比例显著降低（92.2% vs 81.4%）。CR组的 90 天死亡率也低于CR+DC组（4.9% vs 13.7%）。两组患者的再次手术率和术后并发症发生率均无差异。CR组颅内高压发生率并不高于CR+DC组（46.0% vs 39.6%）。

DC已被证明对于许多与颅内高压相关的疾病的ICP降低具有重要意义，尤其是在严重的创伤性脑损伤（TBI）中。然而，DC诱导的ICP降低是否会转化为改善的结果仍然存在争议。一些研究表明，在血肿清除中加入DC可以增加出院时的生存率，并获得良好功能结果。然而，其他研究表明，不使用DC的手术清除血肿也给ICH患者带来好处，但功效尚不确定。在这项RCT研究中，我们证明DC不能给接受手术血肿清除的ICH患者带来显著益处。这一发现具有实际意义，即在符合手术指征的ICH患者的血肿清除过程中应避免预防性DC，这有助于避免后续的颅骨修补手术。DC+CR组和CR组3个月时的mRS分布如下：死亡为13.7% vs4.9%；植物人状态为8.8% vs4.9%；严重残疾为43.1% vs 48.0%；中度残疾为26.5% vs 23.5%；轻度残疾为5.8% vs 10.8%；恢复良好为2.0% vs 7.8%。CR组中度残疾及更好的预后比率（mRS 0~3）略高于CR+DC组（42.2% vs. 34.3%，P=0.249）。然而，该研究中3个月时的中度残疾或更好的比率低于其他研究中12个月时的比率。功能结果可能在12个月时有所改善，因为ICH幸存者的恢复轨迹可能会持续长达1年。

安全是手术中最重要的。ICH患者颅内高压发生率较高。我们的研究发现，CR组和CR+DC组术后ICP 趋势均保持在可接受的稳定范围内。CR组颅内高压（ICP≥20mmHg）患者比例与CR+DC组相似（46.0% vs. 39.6%，p=0.387）。此外，ICP超过30mmHg的事件在两组之间也没有差异（p=0.692）。大多数ICH患者在甘露醇治疗后颅内高压有所下降，在我们的研究中，204名患者中只有10名（4.9%）进行了再次手术。术后1个月两组再次手术率无差异（CR组3.9%，CR+DC组5.9%；P=0.517），支持了手术的安全性。血肿清除或不伴去骨瓣减压术也可能产生其他并发症，包括缺血性中风、颅内感染和脑积水。然而，两组大多数并发症的发生率相似，均低于之前的研究。

结　论

通讯作者简介

冯华 教授

陆军军医大学第一附属医院

教授，主任医师，博导，专业技术少将，全军神经外科研究所所长

其所在陆军军医大学第一附属医院（西南医院）神经外科为国家重点学科、国家临床重点专科、首批军队临床重点专科、全军神经外科研究所、全军神经创伤防治重点实验室、重庆市脑科学协同创新中心、重庆市神经外科临床研究中心、重庆市精准神经医学与神经再生修复重点实验室

国家973计划项目首席科学家，第十一届中国医师奖获得者，重庆市第四、五届政协委员，重庆市首批学术学科领军人才，重庆市首席医学专家，重庆英才计划名家名师

兼任中华医学会神经外科分会常委，中华医学会创伤分会常委，中国医师协会神经外科医师分会常委，中国医师协会神经修复学专业委员会副主任委员兼总干事，重庆市医学会常务理事、重庆医学会神经外科分会第四、五届主任委员、重庆市医学会第一届卒中专业委员会主任委员，《Chinese Neurosurgical Journal》《中华神经外科杂志》《中华神经医学杂志》《中国临床神经外科杂志》《中华神经创伤杂志（电子刊）》《脑出血》《Frontiers in Neuroscience》等杂志副总编辑

主要从事：1.出血性脑卒中防治研究；2.神经系统创伤的救治与神经功能重建；3.脑功能精准定位下脑肿瘤微创切除与光动力诊疗；4.前沿技术在脑科学的转化

先后主持国家973、国家自然科学基金国际合作项目、国家自然科学基金重点项目、军队科研重大项目等各级科研项目50余项，科研经费10660余万元。获批发明专利26件，其中国际PCT专利11件；主编（译）专著11部，其中英文专著3部。发表SCI论文168篇(IF>5.0 66篇)，他引5433次。获国家科技进步二等奖1项，军队一等奖2项，重庆市一等奖4项，教育部一等奖1项

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胡荣 教授

陆军军医大学第一附属医院

陆军军医大学西南医院神经外科主任、主任医师、教授、医学博士、博士生导师、学科带头人

国家重点研发计划项目首席专家、重庆市杰出青年、陆军科技英才、重庆英才•创新领军人才，高校创新研究群体负责人

兼任中国医师协会神经外科医师分会常委、重庆市医学会卒中分会主任委员、中国医师协会神经修复学专业委员会委员兼副总干事、中国医师协会神经修复学专业委员会青委会副主任委员、中华医学会神经外科学分会颅脑创伤学组委员、全军神经外科专业委会神经创伤学组委员等

从事神经外科医教研工作20余年，擅长经鼻蝶内镜颅底肿瘤微创手术、多模态导航与术中唤醒下脑深部肿瘤切除术、脑出血神经内镜精准清除术等

主持国家重点研发计划、国家“973”项目子课题、国家自然科学基金项目、重庆市重点项目等各级科研项目27项，总经费2000余万元；发表SCI论著46篇，IF>10.0分6篇，获国家科技进步二等奖、中华医学科技奖二等奖、全军科技进步二等奖各1项；获批专利14项（其中PCT专利2项，发明专利8项）；获得“中国医师协会神经外科分会全国手术大赛一等奖”、“王忠诚中国神经外科优秀青年医师奖”、“全军神外手术大赛银奖”和“踏血无痕脑肿瘤显微手术大赛第二名”。参与获得中华医学科技奖二等奖、全军科技进步二等奖各1项

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