引言

人的一生会遇到很多问题，生活的意义就是不停的学习来找到方法以解决问题，伴随着问题的解决而成熟，就是我们成长的过程，而方法的选择是至关重要的。

方法，“方”为“正”，方方正正，引申为“正确”之意。“法”即“法则、办法”。总结起来就是解决问题的途径与方法。本质上说，方法就是解决思想、行动、语言等问题的路径和程序，是为了获得某种目标或达到某种目的而采取的途径。所以不管“途径、步骤、行为、方式”都是围绕如何化解问题才产生的。

不管黑猫白猫，抓住耗子就是好猫。发展才是硬道理。

——邓公

知识本身并没有告诉人们怎样运用它，运用的方法乃在书本之外。

——培根

解决问题不应该只有一种方法，胸中有丘壑，下笔如有神。

每一个问题都有许多不同的方法，所谓条条大道通罗马，但是不能盲目去试探，而是根据扎实的基础知识，长年累月的实践真知，加上对科学的探索精神为依托，充分发挥想象力和能动性，遇到难题时才能不会因循守旧最终坐以待毙，而是迅速的在武器库中组装出最优解的方案，最快解决问题。

患者情况

闲话少叙，话说急诊患者危重万分，这不急诊来一例患者，头疼后昏迷，完善检查。

患者昏迷状态，疼痛刺激无反应，GCS评分：3分。头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.0mm，对光反射消失。颈项强直，抵抗感明显。急诊气管插管，四肢肌张力不高。双侧膝腱反射消失，双侧巴氏征未引出。Hunt-Hess评分4分，改良Fisher分级IV级。头颅CT示：胼胝体区脑出血，出血破入脑室、蛛网膜下腔出血。前交通动脉瘤。

方案如下：

一、翼点开颅夹闭动脉瘤、侧脑室引流。

二、额颞开颅夹闭动脉瘤、神经内镜+脑室引流

三、侧脑室引流+动脉瘤介入栓塞。

问题来了，选择方法吧,患者各类评分均为顶格，好在瞳孔仍为2.0mm，生命体征尚平稳。

开颅优劣：

夹闭动脉瘤的同时可以联合清除部分脑室积血。但该患者脑室铸型严重，大骨瓣开颅才能解决后续的恶性脑水肿，但不管显微镜和神经内镜对四脑室均鞭长莫及，且脑室穿通畸形的可能性极高，后患无穷。aSAH患者后续的血管痉挛期对血压的要求极高，有再出血可能。

介入优劣：

患者主要是前交通动脉瘤的子瘤出血，一期栓塞出血点，侧脑室钻孔引流。根据本人经验，脑室铸型者侧脑室引流的效果不佳，但是介入患者由于有肝素盐水的水化效果透过血脑屏障，使得术后脑室及蛛网膜下腔积血明显密度降低，有稀释的效果。有利于脑脊液的循环，再有尿激酶的加持，我们经验丰富。至于四脑室嘛，后面谜底会揭开。

开颅创伤大，减压效果好，介入创伤小但如颅内压高可能压力打不上去。家属选择介入！并准备以防开颅。

急诊头颅CTA：前交通动脉瘤

术前诊断

1、自发性蛛网膜下腔出血

2、前交通动脉瘤（破裂型）

3、胼胝体脑出血破入脑室

4、陈旧性脑梗塞

5、高血压3级（很高危）

手术过程

麻醉后先双侧侧脑室钻孔置管，夹闭引流管，接台行前交通动脉瘤栓塞。右侧A1发达，但是右侧入路动脉瘤显示不佳。

左侧入路显示效果可，但左侧A1纤细，三套微管通过危险系数高。

DSA示前交通动脉可见约12.4mm×7.6mm大小动脉瘤，瘤颈宽6.9mm，瘤顶可见大小约2.8mm×5.2mm的子瘤。

在路图下，将通桥银蛇6F-115cm中间导管至于左侧颈内动脉C5段，SL-10微导管置于右侧大脑前动脉A3段。

Echelon-10微导管送入瘤体内并进入子瘤。先单管栓子瘤，待支架释放后，用支架微导管做为双微管填塞动脉瘤。沿Echelon-10微导管将APB-2mm×4cm3D弹簧圈（EV3）送入子瘤腔内成篮满意。

沿Echelon-10微导管继续将APB-6mm×20cm3D弹簧圈2个（EV3）送入母瘤内成篮满意。

沿SL-10微导管自右侧A2至左侧A1缓慢释放Neuroform Atlas3mm×15mm的支架覆盖瘤颈，用微导丝将SL-10微导管小心送入瘤腔内。

沿Echelon-10及SL-10微导管交替送入弹簧圈APB-6mm×20cm3D、4mm×12cm2D（EV3）,ORBIT GALAXY2mm×8cm、2mm×4cm，逐步填塞瘤腔。

造影效果：

术前、术后及对侧造影效果，双侧大脑前动脉均未受影响。

手术材料

8F Guiding

5F多功能导管

通桥银蛇6F-115cm

Synchro0.014 200cm微导丝

SL-10微导管

Echelon-10微导管

APB-2mm×4cm3D弹簧圈（EV3）

APB-6mm×20cm3D弹簧圈4个（EV3）

Neuroform Atlas3mm×15mm的支架

APB-6mm×20cm3D弹簧圈、4mm×12cm2D弹簧圈（EV3）,ORBIT GALAXY2mm×8cm、2mm×4cm弹簧圈

术后

甘露醇 250ml q8h；

双侧脑室打尿激酶  5万单位 q8；

尼莫地平注射液 1mg/h，持续24泵入；

双抗口服；

瞳孔同前，刺激无反应，病理征未引出。

头颅CT(术后第一天)：

前交通动脉瘤支架术后改变；双侧脑室引流术后改变；胼胝体脑出血、脑室积血有减少；蛛网膜下腔积血稍有增多。

侧脑室有松动，但四脑室积血增多，脑干和小脑受压加重，和预判的一样。

现脑室铸型加重，由于侧脑室及三脑室血肿的重力作用沉积，脑干及小脑受压严重，心率加快，很快会脑干衰竭，拟行四脑室血肿置管引流。这个方向改变一下，朝向颞部。

侧卧位，定位，穿刺，心率130次/分，抽出20ml血肿，当即心率80次/分。

第二次术后第一天头颅CT（01-23）：

脑室积血明显减少，四脑室减少一半，形成液平面，三脑室也开通了。继续引流。

位置满意。

二次术后第六天头颅CT（01-28）复查：

前交通动脉瘤支架术后、双侧脑室引流术后无著变，右枕部穿刺术后改变，残留脑出血、脑室积血、蛛网膜下腔积血略有吸收。

四脑室基本干净。

1-28右枕四脑室不再打尿激酶，逐步拔除三根引流管，行腰椎穿刺。下面为2月3号，2月6号复查。

入院

第一天

第二天

第七天

第十三天

患者呼吸机辅助呼吸，自主频次正常，暂不能脱机，余生命体征平稳，刺激可睁眼，腰穿压力正常，不考虑存在脑积水。瞳孔逐步恢复正常，现双侧 瞳孔3.0mm，对光反射灵敏。后续康复治疗中。

术者思考

该病例为神经外科的重症患者，根据以往文献报道，脑室铸型的死亡率达到60%-90%，破裂动脉瘤的总生存率约50%，该患者为中型前交通动脉瘤破裂出血，病情危重程度可见一斑。影响患者预后的因素极多：动脉瘤再破裂、脑室铸型、脑血管痉挛、癫痫、脑积水、颅内感染、脑疝、肺部感染、电解质紊乱、肝肾功能异常、酸碱失衡等等。

而且，可以预判性的预见很多并发症、 术后第一天四脑室血肿的占位效应，可造成脑脊液循环异常的梗阻性脑积水，脑室铸型对脑干的压迫可直接形成脑疝而死亡。这涉及到神经外科、神经介入、重症管理等一系列的医护配合。根据文献和经验，尽快的让血肿液化、及早解触压迫是早期维持生命体征的重点；术后血压维持在基础血压的高位，尽量避免脑血管痉挛，一般根据蛛网膜下腔积血情况，连续使用2-3周；早期气管切开，加强气道护理，该患者肺部非常干净；肝肾提前关注，也维持状态良好。

有读者关注脑室仍有所扩大，是否属于脑积水，我们团队拔除引流管后经过连续六次腰穿，脑脊液通畅，压力恢复正常，化验基本基本合格后结束腰穿。故考虑脑室为脑室铸型时脑室壁受压迫所致，后期仍需继续关注颅内压及脑室形态情况。

所有的手术方法都是为了处理问题的，不要一味的追求所谓的高精尖，单纯一四脑室穿刺所需要的基础理论就很丰富了，而且解决了根本的问题。与诸位同仁共飨。

作者简介

北京市红十字会急诊抢救中心  介入诊疗中心

作者：郭宗培 

团队成员：赵国会  尹宏宇  冀新华  杜亮 霍飞燕 刘国梁

郭宗培

北京市红十字会急诊抢救中心

神经外科副主任，神经外科副主任医师，神经外科硕士，介入诊疗中心行政主任。

擅长方向：1、脑出血与蛛网膜下腔出血急救与微创治疗，尤其在小骨窗开颅治疗脑出血方面有独到造诣。2、脑动脉瘤及脑血管畸形的开颅联合神经介入微创手术治疗。3、颅脑创伤和神经重症的诊断及治疗。

曾在中华级核心期刊等杂志发表多篇论文，并多次在全国神经外科会议上发表与会演讲。

中国援助巴基斯坦“一带一路”国家医疗队队长

北京2022冬奥会医疗专家组成员。

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