编者按：
脑卒中是一种常见的脑血管疾病，具有高发病率、高致残率和高死亡率的特点，其中急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke，AIS）占脑卒中的60%~80%。已经发表的多项大型临床研究结果证实，对于合理筛选的急性大血管闭塞性缺血性卒中（AIS-LVO）患者，早期血管内治疗可带来显著的临床获益。但是，相关治疗的关键，却不仅取决于特定技术技巧或设备器械的应用，更取决于规范化的流程管理，如《中国急性缺血性卒中早期血管内介入诊疗指南2022》，就将后者放在了尤为优先的位置。
【“伙”急“伙”聊】栏目，邀请福建医科大学附属协和医院脑血管病科主任、福建省漳州市医院神内脑血管病介入科主任陈文伙教授，每期聚焦急诊取栓相关的国际前沿研究成果——尤其是相关流程、规范和管理的革新优化或深度洞察，以导读和解读的形式，将国际前沿与本土实践相结合，以期对急诊取栓相关规范化管理的创新发展提供借鉴。
本期关注：急性缺血性卒中从CT到MRI的模式转变：可行性、对卒中诊断的影响及长期预后
疑似卒中患者需要脑成像来区分缺血性和出血性卒中，以及可能出现局灶性神经功能缺陷的其他神经系统疾病，相关的治疗获益具有高度时间依赖性，特别是急性缺血性卒中（AIS）。对这些患者的急诊处理，需要最大限度地提高诊断准确性，并将任何可能的延误降至最低。
计算机断层扫描（CT）成像的获取时间短且广泛可及，是目前应用最广的疑似AIS诊断检查。对比之下，脑磁共振成像（MRI）耗时更长，可及性更低。但是，MRI也具有诸多优势，包括对早期缺血性卒中的检测灵敏度更高、对缺血性病变的定位更精确、对类卒中的检测更准确，且可能更好地量化缺血核心，帮助发病不明的卒中患者估计延迟情况。然而，目前只有少数卒中中心使用MRI作为AIS患者的一线工具，关于MRI vs CT优先模式及其对患者预后影响的对比研究也很有限。
自2018年5月起，瑞士洛桑大学附属医院（Lausanne University Hospital）开始在急诊室采用MRI作为AIS的一线成像方式，这为CT至MRI模式转变的评估提供了机会，相关回顾性研究的结果于2024年3月15日发表在《Stroke》（IF：8.4）上。
研究结果显示，急诊AIS的影像评估模式以MRI为首选是可行的。我们原来最担心MRI对超急性出血的识别率及就诊到影像的延误似乎并没有比CT差，且能明显的提高对类卒中的识别率，降低不必要的静脉溶栓。
具体而言，MRI的诊断缺血性卒中比CT有更高的敏感性及特异性，在AIS的诊断流程中作为首选有以下几个方面的优势：
1、对于超早期缺血病灶，MRI能更加准确定位，比如基底节区或脑桥穿支梗死；
2、对于后循环梗死症状不典型，MRI能提供诊断帮助；
3、对于多支血管闭塞或慢性大血管闭塞合并急性穿支血管闭塞，MRI能对责任血管提供帮助，以协助进行准确治疗策略；
4、可以通过DWI-FLAIR不匹配，筛选更多患者进行溶栓治疗。
可见，MRI能带给我们更多卒中临床相关信息，也能给我们临床治疗决策提供更多的帮助。尽管如此，上述这些还都需要我们进一步的临床实践及研究去说明问题。并且，现在就下结论说“对急诊卒中病人影像评估流程的MRI首选时代已来临”，恐怕为时尚早，我们还不得不面对以下诸多的挑战：
1、我们知道我们的CT影像有很多人工AI帮助识别影像结果，而MRI没有；如何在AI没出来前，让我们急诊卒中医生看得懂MRI，早期识别（特别是脑出血）？
2、流程再造方面，包括分诊中对哪些病人不适合MRI要进行筛选和培训、MRI机器在急诊科如何合理布置以及对影像操作人员的培训等。
3、同时，我们看到本研究用的3.0T的核磁检查，所有急诊分诊卒中病人依然有20%不合适进行检查，可能心脏起搏器、病情重、不配合等因素，所以未来床旁低场强的便携式MRI（推荐阅读：《首个便携式MRI成像系统新进展——Hyperfine的AI支持更新软件获FDA批准用于Swoop®系统》和《【风向标】Hyperfine便携式MRI系统用于AIS急性梗死检查的前景初显》）将有望降低不合适检查的比例。
针对以上问题，我想未来我们将优先启用便携式MRI在急诊科的应用，同时让绿道急诊卒中医生能学会机器的操作及阅片，这样能大大缩短到院至影像检查的时间，同时又能发挥MRI在急诊卒中首选检查方面的优势。总而言之，我想大家应该主动去迎接这个以MRI为首选的卒中一线检查，以改变我们未来对卒中的诊治模式，让更多的患者获益。
陈文伙 主任医师
福建医科大学附属协和医院脑血管病科
漳州市医院神内脑血管病介入科
主任医师、副教授，硕士研究生导师，福建医科大学附属协和医院脑血管病科主任、福建省漳州市医院神内脑血管病介入科主任。
2008年在北京宣武医院神经介入中心进修神经介入1年。
目前担任中国医师协会神经介入分会常务委员、中国卒中学会神经介入分会委员、中国研究型医院学会介入神经病学专业委员会委员、福建省医学会神经病学分会委员、福建省神经病学学会介入学组副组长、发表论文20余篇， 其中以第一作者或通讯作者发表SCI 12篇。
Rapillo CM, Dunet V, Pistocchi S, et al. Moving From CT to MRI Paradigm in Acute Ischemic Stroke: Feasibility, Effects on Stroke Diagnosis and Long-Term Outcomes. Stroke. 2024;55(5):1329-1338. doi:10.1161/STROKEAHA.123.045154
研究纳入了采用MRI模式期间（2018年5月至2022年8月）就诊于洛桑大学附属医院急诊室的连续AIS患者，并将其与采用CT模式期间（2012年12月至2018年4月）相同数量的患者进行比较。研究者采用单变量和多变量分析评估多项结果，包括影像检查次数和延迟、卒中漏诊率、接受溶栓治疗（IVT）的类卒中、卒中机制不明、住院时长和3个月残疾情况。
两种模式各纳入1486例患者，总体平均年龄76岁（IQR，65~84），46%为女性；其中，在MRI模式中，80%的患者（n=1192）接受了MRI作为首次急性成像工具。研究结果显示，与CT模式相比，MRI模式中的溶栓候选患者从入院至成像的中位时间延长了2分钟（Padj<0.05），颅内（±颅外）动脉成像达到足够质量的比例更高（97.6% vs 92.9%；Punadj<0.05），因诊断±血运重建原因接受二次急性成像的患者比例更高（5% vs 2.1%，Punadj<0.05）。
入院至成像延迟
AIS诊断准确性方面，两种模式的AIS初始漏诊率（“卒中变色龙”）相近（MRI 3.8% vs CT 4.4%，Padj=0.32），IVT治疗患者首次成像的颅内出血漏诊率保持不变（MRI 0.6% vs CT 0.2%，Punadj=0.3）。在MRI模式中，类卒中的溶栓率减少了约50%（4.3% vs 8.6%；Padj<0.05）。
类卒中溶栓率
亚急性期成像和住院时长等影响方面，与CT模式相比，MRI模式中需要额外亚急性神经成像检查的患者比例有所下降（60.1% vs 79.0%，Padj<0.05），出院时卒中机制不明的患者比例相近（28.1% vs 22.8%；Padj=0.99），中位住院时长有所减少（7 vs 9；Padj=0.62）。
住院时长
住院期间亚急性成像率
患者预后方面，两种模式中患者3个月时的残疾情况相似（Rankin量表评分有利变化的共同调整优势比，0.98 [95%CI，0.71~1.36]；Padj=0.91），7天和3个月时的死亡率和症状性颅内出血率未见显著差异。
总体而言，研究表明，AIS一线成像方法从CT到MRI的模式转变在综合卒中中心似乎可行。研究展现了MRI相较于CT的优点，包括卒中以外疾病静脉溶栓率显著降低、早期识别缺血病变以及后续住院期间的MRI需求减少；MRI模式的主要缺点是血运重建候选患者的入院至成像时间略有延迟。
另一方面，虽然该研究显示了MRI相对于CT在急性确诊准确性方面的一定优势，但急诊室卒中初始漏诊率并没有变化——这不是影像诊断决定的，因而凸显出准确的临床评估在急性卒中治疗中的重要性，目前即使是现有的最先进成像技术也无法改变这一点。
此外，该研究也具有一定的局限性。
首先，这是一项主要针对老年白人队列开展的回顾性单中心质量确认研究，结果应在其他人群中进一步证实。
另一方面，研究仅限于一家医学院附属的三级医院卒中中心，可能存在患者来源方面的偏差。
更重要的是，该研究时间跨度超过9年之长，期间卒中的临床疗效和各方面医患诊疗意识均有所提高，因此研究聚焦的急诊成像模式并不是唯一得到改变或改善的因素。
最后，尽管亚急性成像和IVT治疗类卒中的降低，间接也降低了急性卒中的治疗成本，或许成为倾向于MRI模式的证据，但研究者并未进行任何成本分析——这在医疗系统决策中可能是很大的争论点，直接影响到卒中患者首次成像策略的相关投入。
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