Neuro-Oncology

2024年3月速览

 CONSENSUS REVIEW 

过去几十年，儿童低级别胶质瘤（pLGG）研究的取得了巨大进展，大大提高了对pLGG分子基础的理解。为了更好完成儿童、青少年及年轻成人低级别胶质瘤的Ⅰ/Ⅱ期的临床试验，国际pLGG联盟 （iPLGGc）临床工作组制定该共识框架，旨在为新兴的精准神经肿瘤学时代pLGG的Ⅰ/Ⅱ期试验设计提供建议。共识共分为，入排资格、入排需要考虑的因素、病理学和分析表征的要求、研究终点、靶向药物治疗的时长、毒性管理、外部对照的设置和知情同意等方面进行推荐。为实现Ⅰ/Ⅱ期pLGG研究试验设计的一致性，建立一致的合格标准和结局指标建立了重要的规范性文件。

SYSTEMATIC REVIEWS 

1. 微创手术在转移性脊柱疾病患者多学科治疗中的作用：一项系统评价

The role of minimally invasive surgery within a multidisciplinary approach for patients with metastatic spine disease over a decade: A systematic review

Alexander J Schupper and others

Neuro Oncol.2024 Mar 4;26(3): 417–428, doi.org/10.1093/neuonc/noad206

2. 散发性内听道内前庭神经鞘瘤的治疗：综述和国际立体定向放射外科学会（ISRS）实践指南

Management of sporadic intracanalicular vestibular schwannomas: A critical review and International Stereotactic Radiosurgery Society (ISRS) practice guidelines

Anne Balossier and others

Neuro Oncol.2024 Mar 4;26(3): 429–443, doi.org/10.1093/neuonc/noad253

BASIC AND TRANSLATIONAL INVESTIGATIONS 

1. 单细胞转录本揭示前庭神经鞘瘤的异质性和微环境

前庭神经鞘瘤（VS）是桥小脑角和内耳道最常见的良性肿瘤。阐明VS的异质细胞成分可以提供对其各种生长模式的洞察。该文章通过采用单细胞RNA测序技术对7例VS和2例正常神经的转录本进行分析。采用多重免疫荧光技术对数据集结果进行验证。对5条正常神经和44条VS标本进行整体RNA测序，建立VS生长预测模型。共有83611个细胞被标注为14种不同的细胞类型。我们发现了不同VS肿瘤之间的异质性。具有血管内皮生长因子生物标记物的雪旺细胞亚群通过mRNA分解代谢和多肽生物合成与VS的快速生长显著相关。正常神经中的巨噬细胞主要为M2表型，而M1和M2巨噬细胞的比例在慢生型与快生型VS肿瘤之间无显著差异。VS患者成纤维细胞和血管细胞的正常空间分布遭到破坏。与正常神经相比，VS患者雪旺细胞与血管细胞之间的联系增强。三个细胞簇与快速VS生长显著相关，并可以完善大部分RNA中的生长分类。我们的发现为在单细胞水平上VS微环境提供了新的见解。这可能会加深我们对VS不同临床表型的了解，并有助于预测VS的生长特征。治疗时应考虑分子亚型。

【郜彩斌】

2. 中枢神经系统肿瘤抗体-药物结合靶点的系统表征

抗体-药物结合物（ADC）通过将细胞毒性药物定向到表达靶抗原的细胞来增强其特异性。FDA批准多个ADC用于治疗实体和血液系统恶性肿瘤，包括那些表达HER2、TROP2和NECTIN4的ADC。最近，靶向HER2的ADC（曲妥珠单抗-Deruxtecan）提高了难治性转移性乳腺癌的存活率并减少了脑转移瘤的生长，即使在HER2低表达的肿瘤中也是如此。因此，ADC靶点的低水平表达可能足以满足治疗反应性。然而，在许多中枢神经系统（CNS）肿瘤中，ADC靶标的表达特征不明确。我们分析了来自儿童脑肿瘤网络（Children’s Brain Tumor Network，N=188个肿瘤）和基因表达综合数据库（GEO）RNA表达数据集（N=356）的公开可用的RNA测序和蛋白质组数据，以评估14个FDA批准的或正在研究中的潜在ADC靶点在实体癌症中的表达。我们采用免疫组织化学方法检测HER2、HER3、NECTIN4、TROP2、CLDN6、CLDN18.2和CD276/B7-H3在胶质母细胞瘤、少突胶质细胞瘤、脑膜瘤、室管膜瘤、毛细胞性星形细胞瘤、髓母细胞瘤、不典型畸胎样/横纹肌样瘤（AT/RT）、造釉细胞性颅咽管瘤（ACP）、乳头状颅咽管瘤（PCP）和原发性中枢神经系统淋巴瘤（N=575）中的表达。PAN-CNS分析显示ADC靶蛋白的表达具有亚型特异性。大多数肿瘤表达HER3、B7-H3和NECTIN4。室管膜瘤强表达HER2，而脑膜瘤HER2表达弱-中等。ACP和PCP强表达B7-H3，TROP2在ACP螺纹状上皮中表达。AT/RT强表达CLDN6。胶质母细胞瘤的亚型特异性标记物表达很少，提示需要进一步的靶点开发。中枢神经系统肿瘤表现出ADC靶点的亚型特异性表达，包括几个FDA批准用于其他适应症的靶点。因此，ADC在中枢神经系统肿瘤中的临床试验可能是有必要的。

【郜彩斌】

3. 4种肿瘤浸润淋巴细胞的频率有效预测胶质母细胞瘤生存——直面免疫荒漠

流式细胞术（FC）是鉴别和定量免疫细胞的金标准，尤其是鉴定血液中的免疫细胞；许多技术困难阻碍了其在测定组织或肿瘤内免疫细胞频率中的应用。这些技术挑战以及日益丰富的转录组学数据研究促进了“数字血细胞计数”算法领域的进展，如CIBERSORT/X。解卷积肿瘤基因表达数据估计肿瘤内不同细胞类型的频率，但这些算法的数据来源于血液肿瘤和外周血样本，而不是使用基于实体瘤的FC真实数据。

本研究中，首先使用精准的多参数流式细胞仪对102例GBMs、LGGs、脑转移瘤和非肿瘤脑标本的淋巴细胞浸润频率进行测定；同时使用CIBERSORT算法对来自TCGA数据库的GBM淋巴细胞浸润频率进行计算；发现两种算法存在明显不同：①CIBERSOR不能检测频率低0.2%的细胞群，而FC数据显示大约一半的较常见淋巴细胞（CTL、Th）频率低于0.2%，甚至更多较不常见的淋巴细胞（NK56、BC、γδ-Tc）频率低于0.2%；其中γδ-T细胞在所有的FC分析样本中呈现都很明显，但在87%的CIBERSORT样本中却缺乏；②除γδ-T外，所有CIBERSORT近似均值与匹配的FC总体显著不同；③FC较之于CIBERSORT计算出的GBM中所有细胞类型之间的相关性，既强又有统计学意义，其中Th、CTL和BC之间的相关性最为明显；④FC在不同脑肿瘤中计算淋巴细胞的种类范围比CIBERSORT算法多。因此，针对淋巴细胞贫乏的GBM，数字细胞技术是FC统计TME细胞频率的低效替代方法；而IHC相对FC来说，其使用单一标记来识别细胞，通常无法明确识别单一细胞类型，同时IHC以2维切片而非3维切片研究肿瘤，这可能会限制GBM（瘤内\外异质性较高）评估频率的准确性。

此外该研究还发现：①P53过表达、ATRX保留和MGMT甲基化对胶质瘤的淋巴细胞浸润没有显著影响；②IDH状态显著改变胶质瘤浸润的所有淋巴细胞，而肿瘤分级对浸润无显著影响；③CTL或Th浸润频率低于约600-700\（每百万个细胞）与生存期延长有关，与胶质瘤的IDH突变状态无关；④将FC衍生数据与患者的人口统计学、临床、分子、组织病理学、放射学和生存数据相结合，得出辅助性T细胞（Th）和细胞毒性T淋巴细胞（CTL）的频率与胶质瘤的生存呈负相关，而γδ-T细胞和CD56brightNK细胞的频率呈正相关。⑤该研究质疑免疫学热/冷概念在神经胶质瘤中的适用性，T淋巴细胞浸润较低的IDHmut肿瘤患者比IDHwt神经胶质瘤患者的生存时间更长，频率较高的淋巴细胞（Th和CTL）的浸润与较差的生存率相关，而频率较低的淋巴细胞（γδ-T和NK56）的浸润与生存率的提高相关。

总之，本研究①发现在评估少见浸润免疫细胞上，FC直接测量无法被数字细胞评估所替代；②使用FC量化发现队列和TCGA验证队列，定义了一个由4种淋巴细胞的频率来源的新参数，强烈预测新诊断GBM患者的生存期；利用此参数和其他重要预后因素参数如年龄，切除程度，和术后损伤，提供了一个生存预测图和在线工具。

但本研究未能揭示GBM中高Th和CTL浸润与生存不良，或高γδTc和NK浸润与延长生存之间相关性的生物学机制；此外该研究集中在淋巴细胞TME而不是髓系免疫细胞（髓系免疫细胞被证明也影响生存）。

【杜铭，万大海】

4. 初发和复发性胶质母细胞瘤的蛋白质代谢组学改变：凸显脂质代谢的变化和免疫细胞特征强化

多形性胶质母细胞瘤被认为是最具侵袭性的脑肿瘤，因此探索新的预后标志物和治疗靶点成为当务之急。我们迫切需要更好地了解胶质母细胞瘤（GBM）初次手术后复发进展的相关机制。使用以表型为重点的蛋白质组学和脂质组学，为探索肿瘤及其相关环境的分子进化提供了一种可行的方法。

在本研究中，收集匹配一组GBM患者的初发（iGBM）和复发（rGBM）手术切除肿瘤标本。对这些匹配标本进行了蛋白质组学和脂质组学分析。进而进行了中性粒细胞-GBM细胞共培养实验，以评估富集rGBM蛋白在肿瘤微环境中的作用。采用ELISA对候选蛋白进行定量，以检测其在iGBM中的血浆浓度与复发时间的关系。

组学研究结果显示，146个蛋白在rGBM和iGBM之间差异丰富，其中116个蛋白在rGBM中上调，30个蛋白下调；功能富集分析证实集中于五个主要的生物学通路，其中三种与中性粒细胞脱颗粒等免疫过程有关。这些蛋白的表达水平通过qPCR在一组独立的患者中进行评估。SYNM和GPNMB mRNA水平在rGBM中升高，这与通过定量蛋白质组学观察到的rGBM中较高的富集一致。确定复发GBM中ASAH1、SYNM和GPNBM上调，同时神经酰胺浓度降低。

共培养实验表明，当暴露于GBM细胞时，中性粒细胞胞外捕获网（NETs）中存在ASAH1。从GBM组织样本中分离细胞群，并定量测定每个细胞群上ASAH1的mRNA表达；可以观察到，ASAH1在CD14+细胞中特异性富集。这一结果表明，ASAH1在rGBM组织中的高表达主要由单核细胞和粒细胞驱动。Kaplan-Meier分析显示iGBM血浆中较高浓度的ASAH1和SYNM与复发时间（TTR）呈正相关。这项研究虽然是初步的和探索性的，但ASAH1和SYNM浓度对TTR的显著影响提示了这些蛋白标记物在术后随访方案中的潜在应用。

本研究是基于有限样本量的初步观察。然而，可以认为这些发现强化整合多种组学数据源，可以增加潜在治疗靶点的识别，有助于为rGBM患者制定个性化治疗策略。识别新的生物标志物和途径也可能有助于开发更有效的诊断和预后工具，这可能会改善患者的预后；最终更深入地了解这种危害严重的疾病。

【王风景，万大海】

5. 平均整体DNA甲基化可作为IDH野生型GBM的独立预后标志

GBM患者通常采用术后加放化疗进行联合治疗，但诊断后的中位总生存期仍低于2年。需要更多的预后标志物来了解疾病结局和预测对治疗的反应。

本研究探讨平均总体DNA甲基化水平与预后的相关性。

首先收集并分析492例GBM患者的DNA甲基化和总生存数据（队列特征包括已知的预后因素、年龄、MGMT启动子甲基化和切除程度等）。确定年龄、MGMT启动子甲基化以及切除程度是独立的预后因素后；排除生存期<15.8个月的样本，在剩下的386个病例中，没有发现CpG位点甲基化的显著差异，未能确定特征性甲基化与GBM更好或更差的生存相关。为进一步研究生存的表观遗传预后标志物，计算每个样本的平均甲基化和整个队列的中位数甲基化，然后根据甲基化中位数划分队列，检测到OS（总生存期）的显著差异。较高水平的平均DNA甲基化与较好的生存期相关，而较低的甲基化与较差的生存期相关。多变量分析也表明，平均甲基化是一个额外的预后因素，与年龄、MGMT启动子甲基化和切除程度无关。 

使用DIME Immune Score来估计研究病例系列中CD4+、CD8+和肿瘤浸润淋巴细胞（TIL）细胞的数量。观察到DIME评分较高的GBM患者的生存期较长；同时发现在低甲基化的GBM组中，所有三种免疫细胞浸润的DIME评分明显升高；事实上，高甲基化的样本显示出明显更多的髓样细胞和单核细胞。说明免疫细胞浸润并非GBM甲基化增加患者生存改善的直接原因。

通过细胞群落形成试验确定了一组GBM细胞系的放射敏感性，并根据放射敏感和抵抗性细胞系在4 Gy下的存活分数对它们进行分层。DNA甲基化分析了这些和另外15个干细胞样细胞系的DNA甲基化。两个队列的平均甲基化的综合分析显示，与放射耐药细胞系相比，放射敏感细胞系的平均甲基化明显更高（p=0.007）。这可能解释高甲基化GBM患者的生存率提高。将148例接受放疗但未予TMZ的患者的治疗反应与平均DNA甲基化进行了关联。平均甲基化水平较高的患者比平均甲基化水平较低的患者中位生存期明显差异（p=0.029）。通过根据年龄、MGMT启动子甲基化和平均DNA甲基化定义两个风险组，OS的差异甚至从8.4到12.5个月不等。

分析了31对肿瘤第一次和第二次切除期间平均DNA甲基化的变化，显示出平均甲基化的差异（图5A），并在再次切除的样本中显著降低的平均甲基化（p=0.041）。使用EPIDISH作为反褶积方法，分析和比较了两次切除样本中肿瘤细胞的含量和髓样细胞的比例，第一次和第二次样本之间没有显着差异。因此，较低的平均甲基化也不能用较少的髓样细胞来解释。

总之，研究表明GBM患者的生存与平均整体DNA甲基化相关，需要进一步研究以了解生物学背景并提供新的治疗方法来提高GBM生存率。

图2：492例GBM患者的平均甲基化分析。标记中位数(黑色)和最佳截止点(橙色)的平均甲基化分布。B, C Kaplan-Meier曲线，在B中位平均甲基化水平和C最佳截止使用D计算的排名统计。E .结合已知预后因素的平均甲基化多因素分析。F三个危险组(1：橙色，2：紫色，3：绿色)的所有预后标记(年龄(阈值：>65岁)，EOR(切除程度)，MGMT启动子甲基化，MM(平均DNA甲基化))的组合(绿色(阴性预后标记)和橙色(阳性)的G Kaplan-Meier图)。

【睢英，万大海】

CLINICAL INVESTIGATIONS 

1. 治疗原发性脑肿瘤的远程医疗团体失眠认知行为疗法（CBT-I）：单臂Ⅱ期可行性和概念验证试验的主要结果

Telehealth group Cognitive–Behavioral Therapy for Insomnia (CBT-I) in primary brain tumor: Primary outcomes from a single-arm phase II feasibility and proof-of-concept trial

Ashlee R Loughan and others

Neuro Oncol.2024 Mar 4;26(3): 516–527, doi.org/10.1093/neuonc/noad193

失眠认知行为疗法（CBT-I）是治疗失眠的前沿疗法，尽管在原发性脑肿瘤（PwPBT）患者中睡眠障碍的发病率很高，但该疗法尚未进行评估。本研究旨在首次评估远程医疗小组实施CBT-I的可行性、安全性和可接受性，并评估PwPBT患者从基线到随访期间主观睡眠指标的初步变化。经过招募成年PwPBT患者参与六次90分钟的远程保健小组CBT-I课程。结果分别通过以下方式进行评估：可行性通过筛查率、合格率、注册率和数据完成率进行评估；安全性根据参与者报告的不良事件进行评估；可接受性通过参与者的保留率、疗程出席率、满意度、向他人推荐疗程以及定性反馈进行评估；参与者的主观失眠严重程度、睡眠质量和疲劳程度分别在基线、干预后即时和干预后3个月随访时进行评估。结果发现远程保健小组实施CBT-I被认为是安全的。在76%的筛选率之后，85%的感兴趣者符合研究资格，98%的患者注册（N=44）。91%的注册参与者完成了基线测量，79%完成了干预后测量，73%完成了3个月的随访测量。6个疗程的远程保健小组CBT-I干预的保留率为80%。所有参与者都符合中等至较强的治疗依从性，97%的人表示睡眠得到了改善。干预前后的初步效果显示，主观失眠严重程度、睡眠质量和疲劳程度均有改善。这些效果在随访中得以保持。结果表明，远程保健小组CBT-I在PwPBT患者中是可行、安全和可接受的，为未来的随机对照试验提供了支持。

【翟玉龙】

2. 低级别胶质瘤患者的情感识别与肿瘤特征的关系

接受手术治疗的低级别胶质瘤（LGG）患者一般功能、预后良好。但LGG会影响神经认知功能。目前对这些患者的社会认知（SC）改变知之甚少，尽管SC受损与社会行为问题和社会参与度低有关。额叶脑区对社会认知非常重要，而LGG常常位于额叶。本研究旨在探讨情绪识别是否受损，以及情绪识别与LGG患者术后和开始辅助治疗前的一般认知、肿瘤位置、侧位、肿瘤体积和组织病理学特征的关系。共有121名LGG患者与169名健康对照组（HC）进行了配对。肿瘤位置包括额叶各亚区；岛叶、前扣带回皮层、外侧前额叶皮层、眶额叶-内侧前额叶皮层。肿瘤体积均通过核磁共振扫描确定。情绪识别能力通过情绪刺激和测试（FEEST）中的埃克曼60张面孔测试进行测量。LGG患者在FEEST中的表现明显低于HC患者，33.1%的患者表现出障碍。情绪识别与额叶肿瘤位置、侧位和组织病理学特征无明显相关性，而与一般认知能力和肿瘤体积有明显但较弱的相关性。LGG患者的情感识别能力受损，但与特定的肿瘤特征或一般认知能力没有密切关系。无论肿瘤特征如何，在对这些患者进行个体神经心理学评估时测量SC是至关重要的，以便让临床医生了解可能存在的障碍，从而提供适当的护理。

结论：我们的研究发现了两种新的治疗途径。首先，患者来源的GSC代表了一种预测工具，可用于患者分层以调整放疗策略。其次，自分泌和短程BMP7相关信号通路成为预防DMG扩散和转移的可药靶点。

【翟玉龙】

PEDIATRIC NEURO-ONCOLOGY

1.肿瘤和免疫细胞类型相互作用导致了儿童高级别胶质瘤的异质性表型

儿童高级别胶质瘤（pHGG）是一种侵袭性脑肿瘤，根据亚型的不同，五年生存率从2%到20%不等。pHGG的肿瘤存在极强的异质性，因其由多种不同比例的肿瘤和免疫细胞类型组成，每种类型都可能影响肿瘤特征，这给治疗方法的设计带来了挑战。本研究从当地的小儿脑肿瘤库中获得了19个pHGG样本。利用单细胞RNA-Seq构建了单细胞水平的综合转录组数据集，确定了已知的神经胶质细胞和免疫细胞类型，并进行了差异基因表达和基因组富集分析。并通过多通道免疫荧光染色以确认转录组结果。结果发现本组pHGG样本包括三种主要的预测肿瘤细胞类型：星形胶质细胞、少突胶质祖细胞和间充质样细胞。这些细胞类型在基因表达谱、通路富集和间充质特征方面各不相同。并发现巨噬细胞群富含间质和炎症基因表达，可能是间质肿瘤特征的来源。同时发现了T细胞衰竭和抑制的证据。本研究发现pHGG由多种不同的增殖肿瘤细胞类型组成。小胶质细胞衍生的巨噬细胞可能会驱动pHGG间充质基因的表达。中胚层肿瘤细胞群可能来自少突胶质祖细胞。不同的肿瘤细胞群依赖于不同的致癌途径，因此对治疗的反应也可能不同。

【翟玉龙】

2. 弥漫性中线胶质瘤的侵袭和转移依赖于细胞自身信号通路

弥漫性中线胶质瘤（DMG）是一种儿童肿瘤，其诊断后两年的生存率几乎为零，且能够侵袭中枢神经系统。为了控制局部生长并减缓疾病进展，所有患者均接受放疗。然而，DMG患者经常出现远处转移。目前关于肿瘤侵袭的成因主要围绕肿瘤微环境，但目前尚无已知因素来预测侵袭程度。在这项研究中，我们使用患者来源的胶质瘤干细胞（GSCs）创建患者特异性的3D模型，以模拟个体间侵袭行为并阐明细胞支持机制。作者发现，3D模型中的GSC细胞表现出与患者肿瘤侵袭性相似的行为，从而证明DMG作为肿瘤细胞自主特性的侵袭能力。此外，我们区分了两种迁移模式，即间质样和阿米巴样，并将阿米巴样模式与最具侵袭性的GSCs肿瘤相关联。通过对组织培养物和原发性肿瘤的转录组学分析，我们进一步将具有侵袭性阿米巴样肿瘤定义为少突胶质前体样细胞，具有高度收缩的细胞骨架和由骨形态发生蛋白7（BMP7）的关键过度表达引起的粘附能力降低。最后，作者阐明了BMP7刺激下游激活的MEK、ERK和Rho/ROCK激酶作为控制肿瘤细胞运动的可操作性靶点。

【刘竞辉】

NEUROIMAGING

1. 通过术前MRI 3D深度学习特征对成人弥漫性胶质瘤的预后价值

Added prognostic value of 3D deep learning-derived features from preoperative MRI for adult-type diffuse gliomas

Jung Oh Lee and others

Neuro Oncol. 2024 Mar 4;26(3): 571–580, doi.org/10.1093/neuonc/noad202

【刘竞辉】

LETTERS TO THE EDITOR

1. 接受再次切除术的胶质母细胞瘤患者的复发模式和结局之间的关联：RANO切除术组的补充报告

胶质母细胞瘤不可避免地会发生进展，复发的胶质母细胞瘤再次切除代表了一种可行的挽救性治疗。目前尚不清楚复发模式是否会影响再次切除的最大安全范围，从而影响总体结局。为了明确复发模式和术后结局之间的关联，我们回顾性收集了在欧洲和美国的8个神经肿瘤中心首次复发的IDH野生型胶质母细胞瘤患者的临床数据。

在309例既往切除的胶质母细胞瘤患者中，首次复发的中位时间为10±0.4个月。复发模式分为残余CE肿瘤进展（50例，16.1%），与先前切除腔交界（187例，60.5%），远处复发（45例，14.6%），或同时发生1种以上复发模式（27例，8.7%）。残余CE肿瘤的进展早于其他复发类型（P=0.001）。再次切除时，远处复发的CE肿瘤体积最小（0.2±0.1cm³），这可能是由于在远处复发的患者中，优势半球受累的频率较低（19/45例，42.2%），从而使得更广泛的切除范围。根据这一假设，远处复发的患者术后KPS最高（中位数KPS：90±2.3；P=.013），而在不同复发模式的患者之间，非手术二线治疗无差异。再切除后的中位总生存期为10±0.6个月，较好的临床状态和术后远端复发的低CE肿瘤体积以及潜在的生物学差异可能转化为最有利的结果（中位总生存期：16±3.2个月）。反过来，对于术后CE肿瘤最多、KPS评分最低的多种复发模式患者，观察到最不利的结果（中位总生存期：8±1.3个月）。 

我们提供的证据表明，在接受再次切除术的复发性胶质母细胞瘤中，由于广泛切除的可及性不同，不同的复发模式与不同的生存结局相关。目前的研究指出，在首次切除和再切除期间最大限度地切除CE疾病是一个更有利的结果。