直切口远外侧入路实战step-by-step（2.0版） - 脑医汇 - 神外资讯

今天是长假后的第一个工作日，很高兴又顺利完成一例直切口远外侧入路手术。三年前，在经过长期的理论准备和解剖训练后，第一次完成了该入路的实战，曾写下《直切口远外侧入路实战step-by-step》，受到不少小伙伴们的关注。时光飞逝，三年来，今天这例是本人的第8例，虽然数量不多，但比起首例，自觉还是有不少新的感悟和经验；这些心得，近一年也有幸在各种会议和学习班上跟广大同道们进行了多次的分享交流和解剖演示，感谢宣武DAIS讲坛和神外资讯/脑医汇对其中两场进行了录制和分享：《直切口基础型远外侧入路的文献思考和个人实践经验》、《直切口远外侧入路的思考和实践》。今天的这例患者较为消瘦，解剖结构清晰，特请巡回老师帮忙拍摄了开关颅每一步的照片，以便“看图说话”；较三年前的那篇有些许“升级”，就暂且称为“2.0版”吧。

图1、该例中年女性患者，长期呕吐、呛咳、行走不稳。影像可见左侧沿小脑延髓裂生长的强化病灶，术前考虑起源于延髓绳状体（小脑下脚），以其为中心向内外环绕，由内向外累及左侧四脑室外侧隐窝、Luschka孔、小脑延髓池和小脑桥脑池，并向上推挤小脑和脑桥臂（小脑中脚）。

图2、根据上述影像学特点，从后下外经小脑延髓裂可全程显露病灶，这正是远外侧入路的绝佳视角。图摘自Matsushima, T., J. Rutka, and K. Matsushima, Evolution of cerebellomedullary fissure opening: its effects on posterior fossa surgeries from the fourth ventricle to the brainstem. Neurosurg Rev, 2021. 44(2): p. 699-708.

图3、体位和切口。常规远外侧入路通常取侧卧位，乳突位于最高点。此例为兼顾四脑室内视角、直视位于延髓背外侧的小脑下脚起源点，故采取45°侧俯卧位。术前标记中线、上项线、下项线特别重要，铺巾时将中线留于术野内，可帮助定位。个人强烈认为切口的下端应指向中线而非拐向前方，因为：1）远外侧入路的本质是指向颅颈交界区中线的入路，而非外侧（颈静脉孔区）的入路，故不需要对颈侧部有过多暴露；2）贴近中线可防止下端肌肉堆积在术者怀侧而增加术野深度；3）切口走行恰平行于浅层的头夹肌纤维，避免肌肉切断；4）切口走行又平行于最终硬膜翻开底边的方向，即下乙状点（ISP）-椎动脉穿硬膜点连线的方向，这样使得双手操作空间同时最大化（见下文）。

图4、直切口的优势在于简洁高效，出血少，此例开颅全程出血不超过10ml。付出的代价仅是少数神经（枕小神经必然横断，枕大神经可大概率保留）、血管（枕动脉电凝离断，但也可保留用于搭桥手术）和肌肉（斜方肌可能小部分离断，头夹肌沿纤维分离，头半棘肌斜行切断或整块翻开，所有肌肉都可解剖复位）的损伤。但直切口的难点在于解剖定位，尤其是对中线结构和枕骨大孔缘的定位，这是因为切口呈斜行，加上侧卧或侧俯卧体位的旋转，枕骨下端至枕骨大孔的骨质又是逐渐横向走行，与体表的中线明显分离。这就需要充分利用枕下三角肌群的走行、下项线等解剖标志进行定位（见下文）。此截图来自前文讲课链接内的手术视频。

图5、切开头皮，沿肌纤维分离头夹肌（SpC），过程中常会切断枕小神经，显露被茎突隔膜（SD）覆盖的枕动脉（OA）及头最长肌（LgC）和头半棘肌（SSC）。电凝切断OA。

图6、于SSC和LgC之间同皮肤切口方向直线切开SD，注意深度不要累及深面的枕下三角肌肉头上斜肌（SOC），可钝性分离后插入脑压板保护。

图7、上述切口下端会斜行离断SSC的部分纤维，注意枕大神经（GON）走行，该神经从C1-C2之间穿出经SSC至浅层。此例GON位置较低，故切开SSC至GON层面即可，无需进一步向下切开，从而保留GON。若GON位置较高，则可整块翻开SSC而保留GON（右二图，另一病例）。SSC、LgC这一层需尽可能多地向两侧分离，以充分牵开显露深面结构，同时尽可能游离肌肉内的GON以减少牵拉。此时清晰可见枕下三角肌群的上方两块：SOC和头后大直肌（RCPMj，右图标注为RCPMa）。此例可见少有的变异，RCPMj分为内外两束。在SOC和RCPMj之间即为椎动脉周围脂肪层，可扪及骨性标志C1后弓的外侧半，切开其后表面的脂肪层直到骨膜下，此为重要定位标志，提示其上方即为椎动脉。若要暴露C2，则可进一步向下切开SSC，扪及显著的C2棘突，并显露枕下三角肌群的头下斜肌（见图26）。

图8、首先向外翻开SOC，此步骤是损伤椎动脉（VA）风险最高的步骤之一，因为SOC外侧止点C1横突附近是V3段VA穿出横突孔上方转为水平走行时最为表浅的部位，紧贴SOC外侧部的深面。因此，翻开SOC时必须贴着肌肉分离，将其深面的筋膜和脂肪都留在原位以覆盖并保护VA。此例患者由于消瘦，故此时已可显露VA。翻开SOC即可完整显露其深面的RCPMj的上端，即下项线的走行，为该切口下重要的方位标志。下项线从内向外走行过程中，先为垂直于中线的水平部（INLh），逐渐转为竖向走行而指向颈静脉突（颈静脉孔后壁），即为垂直部（INLv），又恰与枕骨大孔缘平行。在斜行的直切口下，INLv与切口恰又垂直，在铺巾不留中线的情况下，很容易让人迷失方向，误以为与INLv垂直的是中线。简而言之，INLh的垂线为中线，INLv的平行线为枕骨大孔缘，顺中线向下、顺枕骨大孔缘向内，两者相交即为枕骨大孔后缘中点，个人认为这是最重要的方位关系。INLv外侧另有几条骨性标志：枕乳缝、枕动脉沟、二腹肌沟（DG）或乳突后沟，走行相近，均指向颈静脉孔、茎乳孔方向，与远外侧入路关系不大，此例也均不明显。

图9、向下翻开RCPMj，同样紧贴其肌肉内面，保留其深面的筋膜和脂肪于原位，以保护VA以及其深面的更为中线侧的头后小直肌（RCPMi）。

图10、进一步翻开RCPMi，由于需要同时显露C1后弓中点（RCPMi的下端附着部），故可将RCPMi连于对侧RCPMi一起翻向对侧，从而完整显露出枕骨中线的骨性标志枕外嵴（图中标为Midline）。上述翻开肌肉的步骤为“筋膜间”而非常说的“骨膜下”，目的就是将较厚的肌肉组织先翻开（必须翻开以显露或至少扪及骨性标志）的同时，确保VA表面仍有较薄的软组织保护。有了上述明确的骨性标志后，下一步才是掀起这些保留的软组织，进行“骨膜下-硬膜间”分离。其中的“骨膜下”即显露枕骨大孔缘、髁窝、枕髁后内侧、C1后弓的骨质，图中黄色和绿色虚线和箭头代表切开骨膜的部位和剥离的方向；而“硬膜间”分离，则是将寰枕后筋膜（骨膜层）与寰枕间硬膜（骨膜层+脑膜层）分离以显露硬膜，图中黑色虚线和箭头代表从中线切开寰枕后筋膜和向外侧为主的剥离方向，此阶段肉眼下不求完全到达VA入硬膜处。关于上述“筋膜间-骨膜下-硬膜间”的文献理论和操作细节，参见《颈静脉孔区的膜性解剖（下）》和上述两个讲课录像。

图11、此时，肉眼下的肌肉和膜性分离阶段已经完成，骨膜和寰枕后筋膜（PAOM）已经从枕骨下端、C1后弓的骨面以及寰枕间硬膜（Dura）表面推开至VA穿硬膜口附近，骨性标志多出了重要的枕骨大孔缘（FM）。右图标本可作清晰参照。注意体会骨性中线和皮肤中线的位置关系，即上文提到的因枕骨大孔位置变深而导致骨性中线与皮肤中线分离的位置关系，这是掌握直切口术式的关键所在。

图12、显微镜下确认VA穿硬膜处，可见VA管腔外层包裹着静脉丛，并有穿通支（vein）进入PAOM内，多与髁导静脉相连。

图13、镜下继续完成之前枕骨下端外侧的“骨膜下”分离步骤，因为这里涉及髁导静脉（CEV）。将其电凝灼烧后离断，即可显露髁导静脉孔（CEF），越过此凹陷，即可到达前方的枕髁后内侧面（OC）。为方便后续对该区域的磨钻操作，将PAOM向下翻开悬吊，以腾出枕髁附近的空间以使用磨钻，同时覆盖VA对其保护。此时已完成远外侧入路的所有开颅前暴露。

图14、开颅阶段，首先完成枕下乙状窦后开颅，显露乙状窦（SS），直至其从垂直部转为水平部的拐点——下乙状窦点（ISP），此为下阶段的一个重要标志。保留枕骨大孔缘、髁后骨质。对应右图标本绿色区域。

图15、用剥离子充分硬膜外分离，直至枕骨大孔缘上下的硬膜外间隙相通，此时可安全咬除枕骨大孔缘骨质，内稍跨中线，外至CEF附近。对应右图蓝色区域。

图16、回到镜下操作。先再次确认VA穿硬膜处（白圈）和ISP，两者连线（白色虚线）即为硬膜翻开的目标底边。可见C1上缘的J-groove，也是定位VA穿硬膜口的一个标志。上述连线以内的骨质，即髁窝、髁后残留的尖角突起，正是远外侧入路之所以为“远外侧”的核心骨质，犹如翼点开颅时必须铲平的蝶骨嵴一样。其深面即为颈静脉结节（JT）的后内侧端，根据需要也可进一步磨除以形成髁上经JT扩展（见图26）（相关理论和解剖参见《前世今生：远外侧入路》、《远外侧入路解剖step-by-step》（上、下篇））。

图17、咬骨钳、3mm切割钻逐渐去除上述骨质。

图18、多数病例中会遇到刚才离断的留在骨质内通向乙状窦或颈静脉球的CEV近心端，可轮廓化其周围骨质后将其游离并电凝，随后推离骨质至乙状窦。

图19、继续磨除骨质，此时涉及一小部分JT的后内侧部。对于基础型远外侧入路，无需过度磨除。对松质骨内的出血进行骨蜡+脑棉涂抹即可。

图20、远外侧开颅完成，左上图可对比磨除此部分骨质前。左下图为直切口的整体术野，注意两个乳突撑开器和一个弹簧拉钩的摆放方向，尽可能将切口后缘术者怀侧的肌肉牵开，以降低操作深度。诚然，此处的肌肉堆积程度确实较经典中线外拐或曲棍球切口为甚，但也完全可满足该区域操作，这也是上文所述为何直切口下端要指向中线的原因。