图1、侧卧位，切口为平时MVD的耳后发际线内斜行直切口长度的1.5-2倍。切开头皮和第一层头夹肌（SpC），显露茎突隔膜（SD）和其覆盖的枕动脉（OA）。

图2、乳突撑开器撑开头皮，隔着SD可见头上斜肌（SOC）和头半棘肌（SsC），注意中线的位置（白色虚线）。

图3、沿切口方向切断SsC，其深面的脂肪层分隔枕下三角肌群，注意不可切深，以免误伤椎动脉。

图4、调整撑开器位置，将SpC和SsC向两侧牵开。

图5、清除SD，清晰显露SOC，其肌纤维方向提示下项线垂直部（INLv）方向。

图6、切断SOC翻向前方，暴露其深面的头后大直肌（RCPMa），其肌腱附着线即为INLv，由此可推演出下项线水平部（INLh）的方向，并时刻注意中线（白色虚线）的方向，从而确定枕骨大孔后缘的方向——几乎平行于INLh。

图7、向下剥离RCPMa，并用拉钩翻开固定。解剖图已完成后续骨膜下分离并暴露C1后弓（C1PA）、清除枕下海绵窦显露椎动脉（VA）。实际术中，大多数情况下无需游离和暴露VA，此例更是不需要暴露C1PA。手术图，剥离RCPMa后保留枕骨下端髁窝区域的骨膜。白色虚线为二腹肌沟（DG）。三个箭头分别指向该入路的三个重要骨性区域：蓝色指向颈静脉突，黄色指向枕髁，绿色指向枕骨大孔后缘外侧部，此处可扪及枕骨大孔缘下方的落空感。INL对上述三个方向的判别意义重大：INLv指向颈静脉突，INLh平行枕骨大孔缘。至此，肌肉阶段完成。

图8、于INL切开髁窝骨膜，向下掀开。

图9、骨膜下分离至枕髁方向时可见骨膜层覆盖的蓝色髁后导静脉（PCEV），予以电凝。

图10、骨膜层与寰枕关节囊纤维组织相延续，剥离子可触及枕髁（OC）。

图11、向OC内侧继续骨膜下剥离直至落空感，提示已达枕骨大孔缘。至此，骨膜下暴露髁窝完成。右上为同一视角的模型图。蓝色虚线-颈静脉突，黄色虚线-枕髁后缘，绿色虚线-枕骨大孔后缘外侧部。红色区域即为髁窝，是远外侧入路开颅的核心区域。磨除髁窝及少部分枕髁后内侧部的目的，即形成一条沿乙状窦垂直部后缘向下内侧延伸的直线（白色虚线），直线上无骨质遮挡，从而可最大程度翻开颅颈交界区硬膜直视硬膜下区域。本例手术并不需要开放后正中区域，故暴露和磨除的髁窝为其外侧部。

图12、已完成乙状窦后开颅的下半部骨窗，暴露乙状窦垂直部的后缘（白色虚线）。远外侧入路视角指向中线，故无需暴露乙状窦水平部，即无需向颈静脉突方向过多磨除。

图13、咬除骨窗下缘直至上述三部分骨性区域的后缘，蓝色-颈静脉突后表面，黄色-枕髁后缘，绿色-枕骨大孔后缘外侧部。

图14、沿乙状窦垂直部后缘向内侧，稍稍磨除突出的颈静脉突（JP）后内侧部分骨质（白色圆圈），使乙状窦后缘与枕髁（OC）后缘平一直线，途中无JP骨质突出即可。

图15、完成上述磨除。

图16、向内侧变换视角至枕髁及枕骨大孔缘，下一步拟打开枕骨大孔后缘外侧部并磨除突出的小部分枕髁后内侧部（白色圆圈）。

图17、硬膜外剥离枕骨大孔缘。

图18、沿骨膜下间隙继续向下剥离，越过枕骨大孔缘下方则剥离寰枕筋膜，联合颅内硬膜外间隙，暴露出枕骨大孔下方的寰枕硬膜。注意剥离的界面应始终保持在枕下海绵窦静脉丛的深面，即剥离子将静脉丛（寰枕筋膜内）抬起，避免进入静脉丛内引起出血。已咬除部分枕骨大孔缘骨质。

图19、咬透枕骨大孔缘骨质，打开枕骨大孔后缘的外侧部。在上述的目标直线上，目前仅存图中突出的枕髁后内侧部的骨质。

图20、磨钻加粗持针器切除上述骨质。

图21、经髁窝-部分经髁入路完成，实现颅颈交界区最外侧的一直线骨性暴露。以此直线为底边切开硬膜并翻转（小图），即可实现到达枕骨大孔腹外侧硬膜下间隙的远外侧视角。

图22、关颅阶段，头上斜肌和头后大直肌分别固定于钛网，逐层缝合头半棘肌和头夹肌，枕下肌肉解剖复位。

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