【大家说】高国一教授为你导读“重度颅脑创伤患者接受颅内压监测6个月时的疗效比较分析”

【大家说】栏目，关注脑疾病转化医学前沿，综合研究成果概述、研究作者自述和国内权威专家解读。本期栏目，我们特别邀请到北京天坛医院的高国一教授，为我们解读并分享最新发表在《JAMA Network Open》上关于重度颅脑创伤患者接受颅内压监测6个月时的疗效比较分析的研究成果。

一、研究概述

创伤性脑损伤（TBI）仍然是一项全球公共卫生挑战，重度TBI（sTBI）通常会导致颅内压（ICP）升高。这类损伤会触发原发和继发性病理生理过程，可能导致患者出现无法控制的颅内高压。如果不加以治疗，患者会因此发生大脑结构疝出、脑干受压及脑缺血，每种情况都会增加死亡率，并使功能预后进一步恶化。

因此，人们一直倡导对sTBI患者进行ICP监测，以发现颅内高压情况并指导相关治疗。然而，虽然ICP偏高与预后较差之间的联系已获得普遍认可，但ICP监测的适应症及其驱动的治疗疗效尚存在争议。在最新的脑创伤基金会（BTF）指南中，支持ICP监测对改善临床预后有效的证据是低质量的。既往多项研究的结果也存在矛盾，包括1项随机临床试验（BEST TRIP试验——南美试验的基准证据：颅内压治疗，doi：10.1056/NEJMoa1207363）发现，ICP监测导向的治疗不优于基于影像和神经学检查的治疗。

近日，一项队列研究利用CREACTIVE（欧洲重症监护医学急性创伤性脑损伤合作研究）联盟的数据库，通过格拉斯哥预后量表扩展版（GOS-E）测评，在符合BTF（脑创伤基金会）监测标准的TBI患者中评估了ICP监测对其6个月功能预后的对比疗效，相关结果于2023年9月27日发表在《JAMA Network Open》上。

研究共纳入来自意大利和匈牙利43个重症监护病房（ICU）的1448例患者。在这些满足ICP监测指南条件的患者中，503例（34.7%）接受了ICP监测（中位[IQR]年龄：45岁[29~61岁]；男性392例[77.9%]，女性111例[22.1%]）；945例患者未接受监测（中位[IQR]年龄：66岁[48~78岁]；男性656例[69.4%]，女性289例[30.6%]）。研究的主要终点是患者6个月的GOS-E评分，次要终点是ICU内和院内死亡率。

结果显示，经过平衡变量的匹配后，ICP监测患者比非监测患者接受的药物治疗明显更多。两组患者在手术干预方面的情况更为相似。呼吸道并发症和感染在ICP监测患者中明显更为常见，其他并发症的情况与此类似。

加权后的对比结果显示，ICP监测患者与非监测患者在离开ICU时的死亡率（24.9% vs 25.8%）和出院时死亡率（30.0% vs 32.2%）方面没有差异。ICP监测患者在离开ICU时可完成简单指令的人数显著更少（53.2% vs 67.8%）。ICP监测患者入住ICU的时长、住院时长以及机械通气的时间更长。

此外，虽然两组患者的死亡率相似，但ICP监测患者的功能预后情况更差，重度残疾比例更高，恢复良好的比例更低（死亡/植物人状态：39.2% vs 40.6%；重度残疾：33.2% vs 25.4%；中度残疾：15.7% vs 14.9%；恢复良好：11.9% vs 19.1%；P=.005）。

综上，这项队列研究显示，ICP监测与患者恢复较差、药物干预更频繁以及发生相关的不良反应有关。TBI患者接受ICP监测的价值优化需要针对其适应症、临床干预和管理方案做进一步研究。

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文章来源

Nattino G, Gamberini L, Brissy O, et al. Comparative Effectiveness of Intracranial Pressure Monitoring on 6-Month Outcomes of Critically Ill Patients With Traumatic Brain Injury. JAMA Netw Open. 2023;6(9):e2334214. Published 2023 Sep 5. doi:10.1001/jamanetworkopen.2023.34214

二、作者自述

第一作者、意大利马里奥·内格里药理研究所临床流行病学实验室的Giovanni Nattino博士表示，“探讨ICP监测问题的一个有效途径是调查以此为目的开展的多中心、前瞻性、观察性研究，如CREACTIVE研究。这种方法有三个重要的优点。首先，它允许评估ICP监测在当前临床实践中的有效性，而非在高度对照的环境中进行；其次，收集各种颅内高压治疗的相关数据有助于我们了解ICP监测对TBI治疗护理的影响；最后，我们可以进行ICP监测运用的流行病学研究。这样的洞察对于在临床上阐明相关的研究问题、指导未来研究而言至关重要。”

针对研究结果，Nattino博士补充道，“我们的研究结果有别于唯一一项对比有/无ICP监测的sTBI管理的RCT——BEST TRIP试验（南美试验的基准证据：颅内压治疗）。在BEST TRIP试验中，综合21项因素的初始结果测量或GOS-E评分在6个月时没有差异。事实上，在BEST TRIP试验中，非监测组患者接受的大脑针对性治疗更多、更久，而我们却发现ICP监测患者接受的治疗显著更多。”

通讯作者、马里奥·内格里药理研究所临床流行病学实验室的Guido Bertolini博士表示，“重要的是，ICP监测的相关临床研究仅反映出一个情况，即我们使用ICP数据且其并未质疑了解ICP情况的价值。对于我们的研究发现以及BEST TRIP试验等结果的最佳解释是，我们需要对ICP数据的临床运用进行重新思考。”

三、高国一教授的解读

TBI患者的颅内高压对于脑疝和死亡的影响早在古埃及的“艾德温·史密斯莎草纸文稿”中就已被指出。直接在颅腔内测量ICP的技术在20世纪50年代得以发展，随后大量的研究证明了ICP升高与患者损害之间的因果关系，为目前ICP监测和管理在TBI患者中的广泛使用奠定了基础。虽然在浩如烟海的研究和历经几十年遍布全世界的临床实践已证实ICP升高和TBI死亡率之间的联系，但鉴于测量颅内压的不同方法、患者筛选的细微差别以及颅内高压的管理的争议也时有所闻。

本期文献评估了ICP监测与颅脑创伤的预后结果的联系。研究的结果提示，伤后48小时内接受ICP监测的病人，伤后6个月的功能预后评分并不优于非监测组的患者。研究的设计是严谨的，采用的研究队列规模较大。同时，应该指出，研究使用的倾向性评分匹配的手段并不是一个分析因果关联的上佳手段。作者也指出这一方法可能会减弱结论的一致性，而且在分析流程中转换为全匹配的纳入手段。在3154例适宜入组的患者中，研究只选取了不到一半的病人进行了分析，仅选取了2个国家的患者而排除了其他4个国家的患者，即使在入组的匈牙利和意大利的患者中，我们仍可以看出，两个国家在监测ICP的决策上存在巨大差异。同时，入组ICP监测的病人，临床状况比非监测组要差，有更多的基础疾病和神经外科手术干预的比例。作者团队运用丰富的统计学理论和手段建立的病例队列是否可以代表真实世界的状况是本文的主要疑问所在。

如我们所知，SYNAPSE-ICU的研究结果（拓展阅读：《【精选编译】重症监护室急性脑损伤患者的颅内压监测》）提示，ICP监测会带来更高的治疗强度，但是可以改善6个月的病死率。日本学者2023年发表的研究报告也指出，ICP监测与在院病死率降低有关联性。对长期预后的关注具备合理性，但是患者离开ICU 后乃至离开医院后的治疗康复状况一定会影响到病人的结局，这是任何急性阶段的研究都不能回避的现实，而这些结局的差异是否与早期干预有关联也是值得研究的。

对于ICP监测的病人选择、数据解读、颅高压治疗仍是值得研究探索的重要问题。是否做ICP监测，与监测方式与治疗手段密不可分。对何种病人进行ICP监测，是否可加入影像学特征和生物标志物辅助评估监测指证以增加监测的获益是重要的工作内容。ICP数值本身也需要和其他生理监测参数进行联合解读，对ICP数值本身的分析，包括压力剂量、波形、自主调节状况、压力反应性、灌注压等均与颅内高压管理密切相关。把ICP数值放在更为全面的临床背景下进行解读，是与当前颅脑创伤临床实践相契合的。

ICP监测研究需要更多的来自世界各地的研究证据。由北京天坛医院发起的NEPTUNE研究，是SYNAPSE-ICU研究的姐妹研究，在欧洲研究团队的支持下，旨在阐明中国脑损伤颅内出血患者的ICP监测状况以及总体治疗结局。研究启动以来，已有国内80家神经外科临床单位加入研究序列，并且已经启动了病例入组工作。我们热切期盼这一研究的结果能够丰富国际范围内评估ICP监测应用价值的证据库，并通过这一研究的执行，培养一大批神经外科临床研究的核心单位和骨干力量，为提升颅脑创伤领域的循证研究能级做出努力。

专家介绍

高国一教授

首都医科大学附属北京天坛医院

首都医科大学附属北京天坛医院创伤神经外科主任

神经外科教授，主任医师，博士研究生导师

中华创伤学会全国委员会委员

中华创伤学会神经损伤专业委员会副主任委员

中国神经外科医师协会颅脑伤专家委员会副主任委员

中华医学会神经外科学分会颅脑伤专业组副组长

世界神经外科联合会（WFNS）颅脑创伤委员会现任委员

Journal of Neurotrauma杂志亚太区编辑

承担多项国家级课题，在Lancet Neurology、Eclincalmedicine等杂志发表论著，获国家科技进步二等奖（排名第7）

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JAMA Network Open
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