从「MeVO前世今生」看取栓器械的选择

前言

2015年，通过五项大型随机对照试验证明了对于因大血管闭塞引起的急性缺血性卒中（AIS）患者进行血管内治疗（EVT）的安全性和有效性，并已成为标准治疗。¹近来，将这种治疗选项扩展到某些患者亚组，例如更远端/较小口径的血管闭塞（例如中等血管闭塞（MeVOs）），已成为关注焦点。

为什么需要对MeVO进行治疗

事实上，MeVOs-定义为M2、M3、A2、A3、P2或P3节段的闭塞并伴有致残缺损症状-已被证明占所有AIS的25-40％。^2-3它们可以被分类为原发性或继发性MeVOs-即那些类似于LVO的新发闭塞和那些在EVT之前或期间LVO发生栓子破裂导致的闭塞。⁴对于原发性MeVOs，阿替普酶再通率显示范围为21％至43％，只有一半的患者获得了良好的功能结果，而最初的神经功能障碍通常很小。⁵这凸显了需要一种替代性更有效的治疗选择。

鉴于LVO卒中治疗的进展，EVT的适应症可以扩展到更远端的血管，特别是在快速材料改进提高手术便利性和安全性的情况下，如MeVO SAVE技术或盲交换微钳夹技术。^6-9然而，由于缺乏支持指南的证据，由MeVO引起的AIS中EVT决策仍然高度不确定，并且主要基于治疗神经介入医师的经验和偏好。

目前最佳的静脉溶栓治疗（IVT）无法使一半到三分之二的这些闭塞再通。¹⁰因此，血管内治疗MeVOs是下一个有前景的领域。目前已经设立了几个试验，如DISTAL（NCT05029414）、DIS-TALS（NCT05152524）、DISCOUNT（NCT05030142）和ESCAPE-MeVO（NCT05151172），开始招募患者以证明其安全性和有效性。最近推出的更小、更易导航的取栓支架和血栓抽吸装置的小型非随机研究表明，血管内治疗（EVT）对于MeVOs是安全的、技术上有效的，并且可能在临床上有益¹⁰，而其他研究表明与最佳药物治疗相比没有额外的益处。¹¹用于治疗这些更远端和潜在脆弱的血管的工具和技术正在快速发展，MeVO EVT工具的可用性和发展可能会影响即将到来的MeVO EVT试验的进程。

MeVO血管尺寸定义

即使对于LVOs，它们应该如何定义仍不完全清楚。¹²用于区分M1段（被认为是“大血管”）和未包括在“LVO”的传统定义中的M2节段的标准各不相同。在定义MeVOs时，情况更加复杂。从概念上讲，必须区分原发性MeVOs和继发性MeVOs，后者可能是EVT期间的治疗导致的血栓碎裂或由于血栓位移而导致的，特别是在静脉注射阿替普酶后。¹³“中等血管”可以被操作性地定义为管腔直径在0.75至2.0mm之间的脑动脉。上限2.0mm将颅内颈动脉（ICA；典型直径3.8mm）、MCA的M1段（2.7mm）、基底动脉（3.2mm）和椎动脉（2.8mm）归为大血管类别。^14-16下限0.75mm将深穿支动脉（典型的豆纹动脉直径为0.5mm）、长软脑膜穿支动脉和软脑膜表面动脉（典型的软脑膜动脉直径为0.2-0.7mm）归为小血管类别。^17-18

MeVO EVT临床筛选标准

对于MeVO卒中患者的EVT患者选择，没有统一的临床选择标准，就像没有统一的成像标准一样。几项MeVO EVT研究使用了NIHSS≥6的阈值，因为这是目前LVO卒中的推荐标准。^19-22然而，最近一项来自前瞻性队列研究的分析显示，1/3的MeVO卒中患者基线NIHSS<6。一项研究明确指出，他们纳入了“NIHSS≥6或致残缺陷”的患者，而另一项则将NIHSS的截止值降低到5而不是6，这似乎更为合适，因为三分之一未经治疗的“轻度”卒中（NIHSS<5）患者中在90天后不会达到功能独立。事实上，在最近的一项调查中，大多数医生表示他们会为NIHSS较低的LVO患者提供EVT治疗。^23-26

是否符合静脉溶栓治疗的条件似乎也在MeVO EVT决策中发挥着重要作用。如果患者不符合静脉溶栓治疗的条件，超过50%的医生会对M3、A2和P2闭塞进行EVT治疗，但当可以安全地使用静脉溶栓时，进行EVT的意愿会大大降低。目前，在随机试验数据可用之前，治疗或不治疗MeVO的决定仍将是一种主观的决定，受到许多因素的影响，包括患者偏好、是否符合静脉溶栓治疗的条件和操作者技能。治疗决策的复杂性进一步增加了MeVO患者可能出现的各种临床症状，这些症状取决于受影响区域的重要性。例如，右侧M2分支闭塞的患者可能几乎没有任何缺陷，但另一位患有类似大小的左侧M2闭塞的患者可能会出现严重的失语症。此外，新的溶栓剂如替纳酶和神经保护剂如奈利特德可能会改善MeVO卒中患者保守治疗后的预后，并因此影响MeVO EVT的治疗决策。^27-29

如何选择MeVO治疗器械

对于MeVO卒中的EVT器械选择，可能主要取决于器械的安全性能。由于MeVO卒中的受影响血管较小、更远端且更脆弱，因此并发症的风险增加，如血管痉挛、操作相关的蛛网膜下腔出血和夹层。³⁰为了使EVT对经历再通术的患者产生净获益，应该减轻这些风险。目前大口径抽吸导管可能会增加血管损伤的风险，这反映在Kashani N等人研究中更远端MCA闭塞减少了对一线抽吸的偏好。³¹事实上，大多数中间导管的直径为5-6Fr，因此对于MeVOs来说可能太大了，考虑到大脑中动脉M2段的平均直径约为1.4-2.3mm。³²此外，在将抽吸导管导航到远端闭塞部位时，有可能会卡在血管分叉处，例如大脑中动脉分叉处，虽然这种风险可以通过使用Wedge/中天导航微导管或更好匹配抽吸导管尺寸的同轴微导管来减轻。另一方面，在使用主要联合方法时，目前可用的中间和微导管长度有限，可能无法到达远端闭塞部位。

对于取栓支架，动脉的迂曲度和角度可能会影响安全性，因为在取栓过程中分叉处的剪切力增加以及对动脉血管的牵拉位移可能会导致蛛网膜下腔出血。³³Schulze-Zachau V等人发现与LVO血栓切除相比，MeVO血栓切除中的穿孔发生率大约高出两倍。两组患者的功能结果均较差，只有16.1%的患者实现了独立的功能结果。在血栓切除术中，越过闭塞部位，回收取栓支架和抽吸导管是最可能出现术中意外的手术步骤。³⁴

左图A-D：取栓支架/抽吸导管回撤过程中血管穿孔的可能机制。（A）在回收过程中由于机械剪切应力导致穿孔分支的破裂。（B）由于既往的动脉粥样硬化病变导致易损性而导致血管破裂。（C）在急性颈内动脉末端闭塞的患者中，在疑似为动脉粥样硬化斑块（未显示）的异常位置，微导管已被导航越过了闭塞部位。侧位显示微导管造影确认了微导管位置在大脑中动脉。随后，释放取栓支架并进行了联合取栓操作。（D）取栓操作后的造影剂注射显示颈内动脉末端有活跃的外渗。

右图A-D：在闭塞部位以远时血管穿孔的可能机制。（A）用微导丝无意中探查到小口径分支，导致血管穿孔。（B）在用微导丝通过闭塞部位后，微导管卡在闭塞部位水平位置，产生阻力并回撤（浅蓝色）。前向压力突然释放，导致微导管的突然顺行跳跃（紫色）。在此运动过程中，微导丝尖穿破了血管壁。（C）微导丝呈J形状，微导丝头端和微导管头端之间有足够的距离，并且微导管导航时不要使用过多的前向力，可能会降低探查闭塞部位以外时发生血管穿孔的风险。（D）在M2闭塞患者中，微导管已被导航越过闭塞部位。微导管侧位数字减影血管造影显示靠近微导管头端造影剂外渗。

以前的实验研究比较了取栓支架在管子直径从3mm到1.5mm范围内产生的径向力，代表了大脑中动脉（MCA）M1和M2段闭塞的范围。他们发现，在较小直径的管子中，径向力显著增加，与较大直径管子相比增加了两到四倍。考虑到MeVO中甚至更小的血管直径，取栓支架血栓切除无疑会对动脉壁产生更大的力。这些力可能会导致动脉分支的变形和拉伸以及小分支的破裂。^35-36

视频来源：美国梅奥诊所神经外科体外尸体模拟测试取栓对于血管的影响

这种增加的技术难度可以通过专门为MeVO EVT设计的专用血管内器械来缓解。根据Kashani N等人关于MeVO器械最核心的性能指标调查结果显示，取栓支架最重要是尺寸小、柔软、无创、径向力较小。³¹

MeVO专用取栓支架应符合的特征

入路：快速且容易的输送至目标位置

天弋^®取栓支架全系可兼容21系列微导管，3.5的尺寸可兼容17系列微导管。

0.015"全新镍钛推送导丝设计，极大提高推送性和灵活性。

释放：合适的径向支撑力和支架整体柔软无创

天弋^®取栓支架定制化的闭环激光雕刻镍钛合金提供了适合的径向力，便于中小血管取栓操作。

取栓：更加柔软无创，回撤时避免过度牵拉血管，降低血管分支穿孔及破裂出血的风险

天弋^®取栓支架采用独特的螺旋排列方式、非对称双波形网格结构，支架在血管内回撤时，由于在每个截面上向左右的阻力大小不同，圆周方向也会自动产生旋转运动，自动顺应血管解剖走形，降低壁面剪切力，MeVO取栓更安全。

中天天弋^™取栓支架病例应用

病例一

病例二

病例三

病例四

病例五

病例六

如上病例显示，中天天弋^™取栓支架在MeVO取栓中表现优异，平均取栓次数1.5次，无任何病例出现术后24h颅内出血和症状性颅内出血，所有病例最终mTICI分级均在≥2b级以上，平均术后90天mRS评分为1分。临床试验数据表明，通过创新性设计，中天天弋^™取栓支架在有效性和安全性上均有优秀表现，实现了机械取栓产品的取栓效果和安全性提升，具有显著的临床应用意义。

参考文献（上下滑动查看）：

Goyal M, Menon BK, van Zwam WH, et al. Endovascular thrombectomy after large-vessel ischaemic stroke: a meta-analysis of individual patient data from five randomised trials. Lancet 2016;387:1723–31.
Goyal M, Ospel JM, Menon BK, et al. MeVO: the next frontier? J Neurointerv Surg 2020;12:545–7.
Saver JL, Chapot R, Agid R, et al. Thrombectomy for distal, medium vessel occlusions: a consensus statement on present knowledge and promising directions. Stroke 2020;51:2872–84.
Goyal M, Kappelhof M, McDonough R, et al. Secondary medium vessel occlusions. Stroke 2021;52:1147–53.
Ospel JM, Menon BK, Demchuk AM, et al. Clinical course of acute ischemic stroke due to medium vessel occlusion with and without intravenous alteplase treatment. Stroke 2020;51:3232–40.
McTaggart RA, Ospel JM, Psychogios M-N, et al. Optimization of endovascular therapy in the neuroangiography suite to achieve fast and complete (expanded treatment in cerebral ischemia 2c-3) reperfusion. Stroke 2020;51:1961–8.
Boisseau W, Escalard S, Fahed R, et al. Direct aspiration stroke thrombectomy: a comprehensive review. J Neurointerv Surg 2020;12:1099–106.
Pérez-García C, Rosati S, Gómez-Escalonilla C, et al. MeVO SAVE technique: initial experience with the 167 cm long NeuroSlider 17 for a combined approach in medium vessel occlusions (MeVOs). J Neurointerv Surg 2020;73:neurintsurg-2020-016763.
Haussen DC, Al-Bayati AR, Eby B, et al. Blind exchange with mini-pinning technique for distal occlusion thrombectomy. J Neurointerv Surg 2020;12:392–5.
Saver JL, Chapot R, Agid R, Hassan A, Jadhav AP, Liebeskind DS, Lobotesis K, Meila D, Meyer L, Raphaeli G, Gupta R; Distal Thrombectomy Summit Group*†. Thrombectomy for Distal, Medium Vessel Occlusions: A Consensus Statement on Present Knowledge and Promising Directions. Stroke. 2020;51:2872–84. Erratum in: Stroke. 2020;51:e296.
Elhorany M, Rosso C, Shotar E, Baronnet-Chauvet F, Premat K, Lenck S, Crozier S, Corcy C, Bottin L, Mansour OY, Talbi A, El-Din EAT, Fadel WA, Sourour NA, Alamowitch S, Samson Y, Clarençon F. Safety and effectiveness of mechanical thrombectomy for primary isolated distal vessel occlusions: A monocentric retrospective comparative study. J Neuroradiol. 2022;49:311–6.
Leslie-Mazwi T, Chandra RV, Baxter BW, et al. ELVO: an operational definition. J Neurointerv Surg 2018;10:507–9.
Alves HC, Treurniet KM, Jansen IGH, et al. Thrombus migration paradox in patients with acute ischemic stroke. Stroke 2019;50:3156–63.
El-Barhoun EN, Gledhill SR, Pitman AG. Circle of willis artery diameters on mr angiography: an Australian reference database. J Med Imaging Radiat Oncol. 2009;53:248–260. doi: 10.1111/j.1754-9485.2009.02056.x
Shatri J, Bexheti D, Bexheti S, Kabashi S, Krasniqi S, Ahmetgjekaj I, Zhjeqi V. Influence of gender and age on average dimensions of arteries forming the circle of willis study by magnetic resonance angiography on Kosovo’s population. Open Access Maced J Med Sci. 2017;5:714–719. doi: 10.3889/oamjms.2017.160.
Stefani MA, Schneider FL, Marrone AC, Severino AG. Cerebral vascular diameters observed during the magnetic resonance angiographic examination of willis circle. Brazi Arch Biol Technol. 2013;56:45–52.
Djulejić V, Marinković S, Maliković A, Jovanović I, Djordjević D, Cetković M, Todorović V, Milisavljević M. Morphometric analysis, region of supply and microanatomy of the lenticulostriate arteries and their clinical significance. J Clin Neurosci. 2012;19:1416–1421. doi: 10.1016/j.jocn. 2011.10.025.
Thorin-Trescases N, Bartolotta T, Hyman N, Penar PL, Walters CL, Bevan RD, Bevan JA. Diameter dependence of myogenic tone of human pial arteries. Possible relation to distensibility. Stroke. 1997;28:2486–2492. doi: 10.1161/01.str.28.12.2486.
Jiang L, Xia W-Q, Huang H, et al. Mechanical thrombectomy outcome predictors in stroke patients with M2 occlusion: a single-center retrospective study. World Neurosurg 2019;127:e155–61.
de Castro Afonso LH, Borghini Pazuello G, Seizem Nakiri G, et al. Thrombectomy for M2 occlusions and the role of the dominant branch. Interv Neuroradiol 2019;25:697–704.
Romano DG, Frauenfelder G, Caragliano A, et al. Multicentric experience with an intermediate aspiration catheter for distal M2 ischemic stroke. J Stroke Cerebrovasc Dis 2020;29:105389.
Altenbernd J, Kuhnt O, Hennigs S, et al. Frontline ADAPT therapy to treat patients with symptomatic M2 and M3 occlusions in acute ischemic stroke: initial experience with the Penumbra ACE and 3MAX reperfusion system. J Neurointerv Surg 2018;10:434–9.
Grieb D, Schlunz-Hendann M, Brinjikji W, et al. Mechanical thrombectomy of M2 occlusions with distal access catheters using ADAPT. J Neuroradiol 2019;46:231–7.
Navia P, Larrea J-A, Pardo E, et al. Initial experience using the 3MAX cerebral reperfusion catheter in the endovascular treatment of acute ischemic stroke of distal arteries. J Neurointerv Surg 2016;8:787–90.
Spokoyny I, Raman R, Ernstrom K, et al. Defining mild stroke: outcomes analysis of treated and untreated mild stroke patients. J Stroke Cerebrovasc Dis 2015;24:1276–81.
Ospel JM, Kim B, Heo J-H, et al. Endovascular treatment decision-making in acute ischemic stroke patients with large vessel occlusion and low National Institutes of Health Stroke Scale: insights from UNMASK EVT, an international multidisciplinary survey. Neuroradiology 2020;62:715–21.
Saver JL, Chapot R, Agid R, et al. Thrombectomy for distal, medium vessel occlusions: a consensus statement on present knowledge and promising directions. Stroke 2020;51:2872–84.
Goyal M, Ospel JM, Menon BK, et al. MeVO: the next frontier? J Neurointerv Surg 2020;12:545–7.
Campbell BCV, Mitchell PJ, Churilov L, et al. Tenecteplase versus alteplase before thrombectomy for ischemic stroke. N Engl J Med 2018;378:1573–82.
Ospel JM, Goyal M. A review of endovascular treatment for medium vessel occlusion stroke. J Neurointerv Surg. (2021) 13:623–30. doi: 10.1136/neurintsurg-2021-017321.
Kashani, N., Cimflova, P., Ospel, J.M. et al. Desired Qualities of Endovascular Tools and Barriers to Treating Medium Vessel Occlusion MeVO. Clin Neuroradiol 33, 155–160 (2023). https://doi.org/10.1007/s00062-022-01196-5
Umansky F, Juarez SM, Dujovny M, Ausman JI, Diaz FG, Gomes F, et al. Microsurgical anatomy of the proximal segments of the middle cerebral artery. J Neurosurg. (1984) 61:458–67. doi: 10.3171/jns.1984.61.3.0458
Perlmutter D, Rhoton AL. Microsurgical anatomy of the distal anterior cerebral artery. J Neurosurg. (1978) 49:204– 28. doi: 10.3171/jns.1978.49.2.0204.
Schulze-Zachau V, Brehm A, Ntoulias N, et alIncidence and outcome of perforations during medium vessel occlusion compared with large vessel occlusion thrombectomyJournal of NeuroInterventional Surgery Published Online First: 31 July 2023. doi: 10.1136/jnis-2023-020531
Machi P, Jourdan F, Ambard D, et al. Experimental evaluation of stent retrievers’ mechanical properties and effectiveness. J Neurointerv Surg 2017; 9: 257–263. 20160325
Katz JM, Hakoun AM, Dehdashti AR, et al. Understanding the radial force of stroke thrombectomy devices to minimize vessel wall injury: mechanical bench testing of the radial force generated by a novel braided thrombectomy assist device compared to Laser-cut stent retrievers in simulated MCA vessel diameters. Interv Neurol 2020; 8: 206–214. 20190805.

相关链接

中天医疗｜“旋风”善解霹雳疾-天弋®取栓支架产品解读

点击上方二维码

查看更多“介入”内容

声明：脑医汇旗下神外资讯、神介资讯、脑医咨询、Ai Brain 所发表内容之知识产权为脑医汇及主办方、原作者等相关权利人所有。

投稿邮箱：NAOYIHUI@163.com

未经许可，禁止进行转载、摘编、复制、裁切、录制等。经许可授权使用，亦须注明来源。欢迎转发、分享。

投稿/会议发布，请联系400-888-2526转3。