从1882年一代宗师、“神经病学之父”让-马丁·夏科老师在巴黎萨尔佩特里尔医院设置独立的神经内科病房，建立起较为完整的神经系统检查规范至今已经140余年，虽经风云变幻、沧海沉浮，这套神经系统检查规范保留至今，鲜有修改。仍然是一般检查、精神状态、脑神经、运动系统、感觉系统、反射、脑膜刺激征和自主神经检查等。

让-马丁·夏科老师

有关神经系统检查的专著汗牛充栋，完整的神经系统检查极为复杂。要完成一套全面查体往往需要花费很长的时间。

各种版本的神经系统检查著作

但很少有神经科医生会对每个患者都进行如此全面的检查。我们真的并不需要正规地检查一个讲话清晰的病人的第Ⅻ对颅神经。

在实际工作中，并不需要对每个患者均进行所有可以想到的检查。不同医师的检查内容、检查顺序各不相同，往往是结合患者的病史，根据具体情况，有重点地进行神经系统检查。根据筛查的结果，再有重点地进一步开展更加深入的检查。

神经系统检查需要根据患者提供的主诉及检查本身的各种阳性所见进行调整。

Greg L.Henry等老师在其所著《神经科急症》中指出：在急诊或门诊情况下，没有时间进行全面的检查，必须快速查看病人和迅速做出决定。当时间有限时，神经系统检查可查以下三个关键项目：闻其讲话、观其走路和看其眼神。这三项简单的行为可评估神经系统大部分功能，并可指导更详细的检查。

这里，我们将解读“闻其讲话、观其走路、看其眼神”的主要内涵和其在神经系统检查中的作用。

一、“闻其讲话”在神经系统检查中的作用

人的口语表达需要神经系统多个区域严密的整合。语言在额叶形成，运动区的Broca区可指令特定的运动方向。然后信息通过皮质延髓束传至各脑干神经核，这些核团支配牙齿、口唇、舌和软腭运动的肌肉，形成语言。小脑传导束对这些运动进行严密的整合。

闻其讲话是神经系统检查中的一个重要步骤，通过听取患者的语言能力和表达，医生可以获得有关神经系统健康状况的重要信息。

1、语言能力评估：闻其讲话是评估患者语言能力的主要手段之一。通过与患者进行对话，医生可以观察患者的发音是否清晰、词汇是否丰富、语法是否准确等方面的情况。这些细节能够提供关于大脑和神经系统功能的重要线索。例如，患者在语言表达方面出现异常可能暗示着病变存在于大脑中负责语言处理的区域，如Broca区或Wernicke区。

2、对患者情绪和认知状态的观察：在与患者进行交谈的过程中，医生还会仔细观察患者的情绪和认知状态。例如，患者可能表现出语速加快、语无伦次、插入词汇等现象，这可能是意识障碍、思维紊乱或焦虑等精神因素引起的结果。通过观察这些细微的变化，医生可以对神经系统的当前状况进行初步评估，并进一步制定治疗方案。

3、病史采集和病情描述：除了作为一种神经系统检查的手段，闻其讲话还有助于医生了解患者的病史和病情描述。患者通常会提供关于症状出现时间、持续时间、具体表现等信息，这对确定病程发展、排除其他可能原因以及制定个体化治疗方案非常重要。

在实际检查中，在听取患者讲话的过程中，对于怀疑有语言障碍的患者，我们可以按照失语症检查流程进行更详细的检查。

失语症检查流程

4、构音障碍：构音障碍是讲话的实际运动协调问题，在“闻其讲话”时非常容易发现。对不能协调运动动作的患者，重复难说的短语如“吃葡萄不吃葡萄皮”可能非常困难。这类讲话的节律不正常，且常吐字含糊。这类构音障碍也可能是化学问题，诸如酒精中毒，或是如多发性硬化或遗传性共济失调等疾病受累的一部分。口语延迟伴词语形成困难以及分节发音可见于锥体外系构音障碍，如帕金森病。如果发现构音障碍，可按构音障碍流程进行评估。

构音障碍评估流程

二、“观其走路”在神经系统检查中的作用：自主运动的兴奋始于大脑皮质，通过内囊传入脑干，运动指令经皮质延髓束传入脑干各神经核。运动信息继续沿脊髓在与之相伴的皮质脊髓侧束中传送至身体其他部分。传至脑干核团的运动纤维基本上在此水平交叉，传至身体其他部位的所有运动信息在延髓下部锥体交叉处交叉。皮质脊髓侧束纤维在脊髓的相应水平与特定运动纤维形成突触联系。

接着运动冲动离开脊髓通过脊神经前根进人周围神经。当周围神经与肌肉形成连接时，运动活动最终完成。周围神经刺激神经-肌肉接头引起骨骼肌收缩。小脑功能则是不断地以平稳与整合的方式调节、协调和精确运动动作。

运动系统传导通路图

走路是一种日常生活活动，是一个很自然的过程，但却需要人体各个部位的协调运作。走路方式可以提供关于神经系统功能和运动控制的重要信息。因此，在神经系统检查中，医生常常会观察患者的走路方式。

运动系统最好的检查方法是观察。用足跟和足趾行走是检查下肢肌力最好的试验。检查肌力与协调最好的试验是观察患者行走或完成某些其他的运动活动。

观察患者步态特征可以提供关于神经肌肉系统和运动功能的信息。神经系统疾病如脑瘫等会引起肌肉僵硬、萎缩或无力等，进而影响到正常的步态。例如，脑瘫患者可能呈现出拖曳脚、肌肉僵硬和不协调的步态。通过观察患者走路的方式，医生可以感知到可能存在的肌肉疲劳、步态异常或运动能力下降等问题，从而有针对性地制定治疗方案。

观察患者走路的姿势和姿态可以揭示出许多平衡问题。平衡是由中枢神经系统对肌肉运动的精确调控而实现的。神经系统疾病如帕金森病、脑卒中等会影响肌肉的调节，导致步态异常。在帕金森病中，患者可能表现出小步伐、前倾姿势和抬腿困难等特征。而平衡失调可能表现为踉跄、摇晃和不稳定的步态。

当患者的步态异常显著时，医生可以将其与特定的神经系统疾病联系起来，并进一步进行相关检查以获得确切的诊断。

“观其走路”在神经系统检查中是一种有价值的方法。通过细致观察患者的步态特征，医生可以了解神经系统功能、运动控制、平衡和姿势等方面是否存在异常。这种观察方法为医生诊断和治疗神经系统疾病提供了重要线索。因此，在神经系统检查中，我们应该重视观察患者走路的方式，以获取更全面准确的诊断结果。

除了让患者正常行走外，还可以让患者足跟行走、足尖行走、足尖抵足跟向前和向后行走，用以更敏感地发现患者的步态异常和稳定性障碍。

各种步态障碍的临床表现

几乎所有中枢和外周神经系统的疾病都有特征性的步态。一个机敏的检查者可以通过正确的步态评价而接近诊断。当然，机敏的医生通过采集病史已有初步诊断，并通过查体来确认它。有经验的观察者仅凭观察患者的行走就能够在很大程度上了解患者的运动功能状态和协调能力。

1、偏瘫步态

患者行走时，病侧上肢呈内收、旋前、屈曲姿势，且无正常摆动，下肢呈伸直状态而屈曲困难，行走时脚趾触地，举步时将病侧骨盆提高以帮助提起下肢，偏瘫侧下肢向外似划圈样移步向前，如向左右侧行走时，向病侧行走困难较少，向健侧行走较为困难，因为病侧下肢移近正常下肢时脚趾常常触地。此种痉挛性偏瘫步态系由锥体束损害所致。多见于脑血管疾病的恢复期。

2、剪刀样步态(痉挛性步态)

此为痉挛性截瘫的特征。 因双下肢肌张力增高，呈僵直、内收状，伴有马蹄足及足弓缩短，故曳足而行，两足向内交叉，形成剪刀样步态。 因膝关节弯曲以致跨步小而缓慢。见于脊髓横贯性不完全性瘫痪， 大脑性瘫痪及遗传性痉挛性截瘫。

3、慌张步态

为帕金森病的特征。患者上身前倾，肘、膝稍屈，因周身肌张力增高，行走时起步慢，跨步小，双足擦地而行，上肢无联带摆动。由于躯干前倾，身体重心前移，故起步后即小步急速前冲，以致不能立即停步，称为慌张步态。

4、感觉性共济失调步态

步态不稳，行走时两足距离大，举足过高，踏地过重，步伐大小不匀，摇摆不稳，双眼注视地面或双脚，闭目时则不能行走。见于脊髓结核、亚急性联合变性、多发性神经炎等。

5、小脑性共济失调步态（醉汉步态）

举足缓慢、过宽，用力过重，行走时左右摇摆不定，弯曲地前进，患者越是企图纠正而越发加重行走困难，结果表现为着地如顿足，摇摆不定状若醉酒，睁眼和闭眼时行走均困难，但闭眼时更重。小脑蚓部病变主要表现为步态不稳，左右摇摆且不规则，两足过分分开，可向前后倾倒，小脑半球及一侧前庭病变向病侧倾倒。

6、跨阈步态（鸡步）

或称足垂性步态，以举足过高和使脚用力着地为特征，甚至腿已拾起而足趾尚拖曳在地上。见于腓总神经麻痹、脊髓前角灰质炎等。

7、肌病步态（鸭步）

由于躯干及骨盆带肌无力，步行或站立时脊柱前凸，行走时臀部和躯干分别向左右摇摆，形如鸭步。

三、“看其眼神”在神经系统检查中的作用

眼部检查是神经科查体中不可或缺的组成部分。通过眼睛外观、眼球位置、瞳孔变化、眼球震颤等可以为脑部疾病的诊断提供许多有用的信息。理解眼外肌的解剖原理是重要的，因为它是脑干检查的基础。清醒病人的眼球自主运动受额叶眼极的控制，它们是每侧额叶启动眼球自主控制的中心，信息通过皮质下结构及下行的运动传导路传递至脑桥凝视中枢。眼球协同运动本身是通过位于脑干中心的内侧纵束实现的，内侧纵束连接第Ⅲ、第Ⅳ、和第Ⅵ对颅神经核，完成双眼的协同运动。从每侧额叶眼极不断地向脑桥凝视中枢输入冲动。位于枕后部的视中枢协调眼球追踪或追随运动，一但额叶眼极锁定一个物体，后部皮质中枢就向脑干发出信息，从而确保眼球平稳的追随。在神经系统检查中，观察患者的眼神可以提供关于他们的神经状态和大脑功能的重要线索。眼神可以反映出人的情绪、认知和神经系统的状况。

“用眼观脑”应该成为神经科医生的一句格言。一个人的眼神中，隐藏着丰富的神经系统疾病信息。

1、情绪表达：眼睛是我们情绪表达的重要方式之一。患者的眼神可以显示出快乐、愤怒、焦虑、抑郁等病症可能导致眼神的相应变化。例如，焦虑和紧张常常表现为眼神的不稳定和快速转移。而抑郁情绪下的眼神则可能呈现凝视或迟钝的特征。通过观察患者的眼神，医生可以获得一些关于其情绪症状的线索，帮助我们做出更准确的诊断。

正常人的眼神：喜悦、自然、自信

焦虑症患者的眼神：紧张、害怕、焦虑、恐惧

抑郁症患者的眼神：悲观、淡漠、无望、无助

2、认知功能：眼神可以反映大脑的认知功能。神经系统疾病可能导致注意力、记忆力、思维和判断力等认知能力的下降。这些变化往往会影响人们眼神的表现。例如，在认知障碍或失智症中，患者可能出现目光游离或目光空洞的情况。医生可以通过仔细观察患者的眼神来评估其认知功能是否受到损害，并进一步制定治疗计划。

老年痴呆症患者的眼神：呆滞、木讷、无神

3、眼球位置：可推断哪些脑神经受损，如眼球向外分离说明双侧动眼神经受损。眼球内聚提示双侧外展神经受损。一侧眼球处于外展位指示该侧动眼神经受损等。

4、眼球运动：通过观察患者的眼球运动，医生可以评估其神经系统的功能状况。眼球运动受到大脑的控制，可以反映出大脑的解剖结构和神经传导是否正常。例如，异常的眼球运动可能表明某些神经疾病或损伤。

5、眼肌麻痹：通过眼球位置和眼球运动情况的观察，可以诊断眼肌麻痹。后者是常见的一种临床症状，由于视觉传出通路障碍而引起的神经眼科疾病，其主要表现为由眼肌麻痹而导致斜视、复视、眼球运动异常以及异常头位等。眼肌麻痹有多种。

核上性：累及大脑皮质及脑桥侧视中枢及其传导束，使双眼出现同向注视运动障碍。就是我们通常说的凝视麻痹。

核间性：损害脑干的内侧纵束，主要表现为双侧眼球的水平同向运动障碍。

核性：是脑干病变（血管病、炎症、肿瘤）所致眼肌麻痹。多为双侧眼球运动障碍；脑干内邻近结构损害，导致分离性眼肌麻痹。

核下性：一侧颅神经完全性损害；多伴颅神经邻近结构受累。

如果在看其眼神的过程中发现病人斜视和眼球运动异常，提示眼肌麻痹时，需要进行更加精细的神经系统检查。

6、瞳孔变化：两侧瞳孔不等大、一侧散大、固定常提示该侧动眼神经受损，可为小脑幕切迹疝压迫所致。双侧瞳孔散大、固定常指示中脑受损或阿托品类中毒。脑桥被盖损害瞳孔缩小，只对强光有反应。

7、眼球震颤

在看其眼神时要观察患者有无自发性眼球震颤、凝视诱发性或体位性眼球震颤。

这一检查十分重要，尤其是在眩晕/头晕疾病诊断时。因为眼球震颤是眩晕患者具备的唯一客观体征。眼球震颤可以分为自发性或眼睛或体位变动时产生的反应性眼球震颤。周围性前庭病变常出现水平性或或旋转性眼球震颤，而中枢性病变常出现垂直性眼球震颤，这是一个不祥的体征。

前庭性眼震：由内耳前庭感受器或前庭神经病变导致，特点是眼震的快相不会随凝视方向的改变而改变，始终朝向同一个方向。眼震方向可以为水平性或旋转性，可被视觉所抑制。患者常有眩晕、恶心呕吐等植物神经症状，严重程度与眼震强度一致。可伴有听力下降、耳鸣等症状，但多无眼球运动障碍。

中枢性眼震：多由前庭中枢病变（包括脑干、小脑病变）引起，特点是眼震的快相随着凝视方向的改变而改变。眼震方向除水平性、旋转性外还可出现垂直性，不被视觉所抑制。患者眩晕症状多较轻，而且与眼震强度不一致。患者多有中枢神经系统（CNS）疾病症状。

总之，在神经系统检查中，观察患者的眼神可以提供一些线索用于评估神经系统的功能和状况。敏锐的观察者凭借“看其眼神”就能了解有关大脑、脑干、精神、情绪的许多信息，对神经系统疾病的诊断有很大帮助。

神经眼科学的魅力之一就是通过“看其眼神”诊断神经系统疾病。

请参考“以眼观脑” : 通过观察眼部，诊断脑部疾病——冯周琴、徐桂兴

与“最低限度的神经系统检查计划”（张葆樽等：《神经系统疾病定位诊断》）和“快速神经系统检查的主要内容”（陈立杰等：《神经系统检查法简明图解》）等相比，“闻其讲话、观其走路、看其眼神” 更加简洁。三项基本原则虽然简单，但却涵盖了口语、运动系统、上位颅神经、精神、心理和认知功能等方面的问题，可评估神经系统大部分功能，并可指导更详细的检查。如果神经科医生能牢记这三项简单的基本原则，绝大多数有躯体表现的疾病将被检出。

针对性的神经系统检查应该是具有时效性的，对于神经急症病人，专注于精神状态、运动活动、上位颅神经等指征进行检查，可取事半功倍之效。神经系统检查需要根据患者提供的主诉及检查本身的各种阳性所见进行调整。