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·根据2012年公布的CBTRUS报告，2005-2009年美国原发性恶性脑肿瘤的年发病率约7.3/10万人，而GBM的年发病率为3.19/10万人

·胶质瘤占到恶性脑肿瘤的80%，其中54%为GBM

·GBM发病率随患者年龄增加而升高，发病率最高的患者群集中于75-84岁

·GBM男性患者发病率是女性患者的1.6倍

·GBM患者的1年生存率35.7%，5年生存率<5%

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手术:最大程度安全切除，获得足够病理组织

术后外放射治疗:60Gy(1.8-2.0Gy分割)

化学治疗:替莫唑胺

电场治疗(TTF):成年幕上肿瘤

分子靶向治疗:贝伐单抗

免疫治疗:疫苗(DCVax)、CAR-T...

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治疗随访: 14周

单纯手术: 20周

手术+放射治疗： 36周

手术+放射治疗+全身化疗: 50周

手术+放射治疗+Gliadel： 60周

手术+放疗+ TMZ +63周：(14.7月)

手术+放疗+TMZ+TTF 88周：(20.5月)

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·复发常见(大多数是瘤腔2-3cm之内)

·总生存期短(标准治疗14.7月)

·手术全切除几乎不可能(需要保护神经功能和生活质量)

·手术瘤内分块切除、吸除是最常用的方法(避开正常脑组织),带瘤操作，污染术区

·瘤腔化疗片(国内没有)、放射粒子植入(持续性放射、剂量难控和坏死)

·瘤腔内单次近距离放疗----术中放疗

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·术中放射治疗在脑肿瘤中的经验并不多

·早期的术中电子(IOERT)放射治疗问题：

1)向前发散的直接电子束和圆筒状的装置

2)不精确的电子能量

3)不合适的柱状圆锥大小和角度错误等造成了瘤腔内剂量分布的不均衡，其结果是剂量覆盖比较好的比覆盖不足的获得了更多的2年生存期(9.3%:0%)

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·Avoid geographic miss of radiation 精确放疗，避免脱靶

·Maximize dose to the tumor最大的照射剂量到达肿瘤组织

·Spare the surrounding tissue保护正常组织

·Avoid temporal miss of radiation尽早启动放疗

·Minimize proliferation before and during External Beam Radiotherapy减少肿瘤细胞在等待外放疗或外放疗进行过程中的扩增

·lmpact on the tumor cell and tumor bed对肿瘤细胞及癌床的影响

·Cell kill at high doses more efficient大剂量对杀伤肿瘤细胞更有效

·Vascular system血管的损伤效应

·Micro environment微环境

·GBM recurrent occurs within 2cm around the resection cavity：90%以上胶质瘤瘤腔周2cm内复发

*Hochberg, F, and Pruitt, A.(1980) Assumptions in the radiotherapy

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·The RBE of 50 kV X-Rays is 1.5-2.0 compared to MeV X-Rays.

50KV X线的放射等效生物效应是兆伏级X线的1.5-2倍

·Treatment time of 15-45 min allows for certain repair of surrounding tissue to reduce toxicity

15-45分钟的治疗时间保证正常组织的修复

·Energy≠Efficiency!

放疗的疗效与射线能量无关,完全是两个概念

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·各个方向同质的低能量X线放射源，对瘤周组织照射剂量比较均匀

·陡峭的剂量衰减对周围组织的损伤小(40Gy表面剂量造成12Gy/1cm,8Gy/1.5cm，4Gy/2cm深度)

·INTRABEAM在乳腺癌的TARGIT临床试验中取得良好的疗效

·与乳腺癌类似形状，在脑胶质瘤手术中的应用可能

·球形适配器，已经证明在儿童和成年脑肿瘤都可以应用

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1）病理证实(冰冻)为恶性胶质瘤(3级以上)

2）Karnofsky Performance Index ≥ 50%

3)年龄:3岁以上

4)书面同意书

5)没有怀孕或不准备治疗期间怀孕

6)肿瘤是单发的(一个部位)，没有播散

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·弥散性胶质瘤(脑胶质瘤病)

·多灶性病变

·合并难治性其他疾病:活动性感染、精神疾病、社交障碍(不配合医疗)

·不能耐受手术全身麻醉的状况

·出血性或凝血障碍

·不能做CT或MRI检查的

·怀孕和哺乳期妇女

·手术中止血和切除困难或冰冻病理难以诊断的

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·手术切除肿瘤(最好有导航、超声或荧光引导)

·冰冻切片证实

·实施术中放疗(根据瘤腔大小挑选球形适配器1.5-5.0直径，安装无菌套和确定剂量)

·结束后仔细检查瘤腔是否有活动出血，否则需要充分止血(可用止血材料)

·严密缝合硬膜，依次关颅

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·视交叉和脑干是比较危险的结构剂量不能超过10Gy，否则需要遮盖

·其他部位剂量可以达到40Gy (INTRAGO)

·目前大多临床应用安全剂量是10Gy/2mm

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1)早期DLTs (dose-limiting toxicities，≤3周):

需要外科干预的伤口感染/愈合困难

术中放疗相关的脑出血或缺血

2)早期延迟性DLTs(≤3月):

需要外科干预的有症状的脑坏死

由于放射性毒性而提前终止外放疗(剂量没到达60Gy)

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·60Gy的外放疗剂量不变

·大多数术后2周以后

·原因: RTOG 98-03试验结果:66 Gy OS 为11.6月，而84 Gy为19.3月，没有增加毒性几率

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无 手术直接死亡病例。

术后颅内感染2例，经抗感染治疗及腰大池持续外引流后痊愈。

无 伤口愈合不良发生。

无 需要手术治疗的严重脑水肿发生。

韩小弟 教授

首都医科大学附属北京天坛医院

北京天坛普华医院