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前言
后循环缺血性卒中发病率高，约占缺血性卒中的25%-40%。椎动脉狭窄（VAS）是引起后循环缺血的主要原因，与前循环缺血性卒中相比，椎基底动脉缺血性卒中预后差。其中，有9-33%的后循环缺血性卒中患者有椎动脉起始部狭窄或闭塞。
传统金属裸支架术后狭窄率可高达40%，而药物洗脱支架治疗椎动脉狭窄可以有效降低支架内再狭窄发生率，而Bridge雷帕霉素靶向洗脱支架的临床试验结果显示其再狭窄率仅为3.7%，远低于金属裸支架，为椎动脉狭窄患者的治疗提供了一个更为安全有效的治疗方法。
本期“术”说卒中为缙云县人民医院舒小桓教授、杜煌教授的Bridge椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架治疗右侧椎动脉狭窄的经验分享。
01
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男性患者，52岁。
现病史：患者2周前口角歪斜伴口齿不清1天。
既往史：高血压、糖尿病。
入院查体情况：未见明显阳性体征。
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造影提示：右侧椎动脉V1段重度狭窄，左侧椎动脉纤细，考虑发育所致。
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初步诊断：
1、右侧椎动脉起始部重度共狭窄脑梗死
2、左侧基底节区大动脉粥样硬化型
3、高血压3级
4、2型糖尿病
5、脂肪肝
6、前列腺增生
手术难度与风险评估：
右侧椎动脉起始部重度共狭窄脑梗死、（左侧基底节区大动脉粥样硬化型）且存在卒中风险。后循环梗死可导致瘫痪、昏迷等严重卒中事件。应进一步评估治疗，预防致死致残性卒中事件发生。可在知情同意的前提下行支架成形术，患者及家属已签署知情同意书。
治疗预案：
1、患者已行氯吡格雷、阿司匹林双联抗血小板药物治疗，并服用阿托伐他汀降脂治疗5天。拟行脑动脉造影评估，必要时行右侧椎动脉支架成形术。
2、患者右侧椎动脉优势。Bridge椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架最大直径为4mm，术中根据造影情况选择支架型号。
术中涉及器械
6F 长鞘
5F 支撑导管
弹簧圈微导管
0.014inch 190cm 导丝
0.014inch 200cm 微导丝
2.5mm*1.5mm 球囊
3mm*16mm Bridge椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架
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右侧股动脉入路，造影显示：右侧椎动脉V1段重度狭窄，狭窄局部可见造影剂喷射征，颅内段及基底动脉各分支无明显重度狭窄，血流减慢。
右侧股动脉入路后，治疗路径问题解决，主要难点在于：靶血管直径较大，支架释放后需要球囊预扩，且支架定位要准确。
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测量病变：
远端3.45mm、近端2.0mm，狭窄程度＞95%。
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微导丝到位：
在路图指引下将微导丝谨慎通过中段中度狭窄段并留置于右侧椎动脉远段。
4
球囊预扩：
经过微导丝置入2.5mm*15mm预扩球囊于狭窄处进行扩张。
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支架定位及释放：
沿导丝将3mm*16mm Bridge椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架送到目标位置，确认定位准确后，以骨性标志为参考，缓慢加压释放支架，造影确认支架位置准确。
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术前术后对比：
术前
术后
药物治疗
氯吡格雷 75mg qd
阿司匹林 100mg qd
阿托伐他汀 20mg qn
随访：患者术后一般情况好，神经系统查体无明显异常，血压控制良好。
小结
支架选择与预扩张：
1、测量病变部位的宽度、长度以选择合适的支架；
2、预扩张旨在适度预成型，为后续支架顺利输送到位创造基本条件；若血管开口处存在重度狭窄，则需使用球囊进行预扩张以保障后续后续操作顺利。
手术操作：
1、总体操作节奏应适当放慢，以确保器械到位并保持稳定；
2、快速交换是优点，但同时也存在输送过程中稳定性可能偏差的问题，术中稳定是硬道理。
指导专家
刘文超
浙江大学附属第一医院
副主任医师，外科学博士，毕业于浙江大学医学院
专长于脑肿瘤和脑血管疾病的微创手术，尤其擅长各种脑血管疾病的微创和介入治疗，多次在中华医学会和中国医师协会专业学术会议上专题发言。长期从事继发性脑损伤的发病机制及神经修复的基础研究
具有很强的科学研究能力，主持并参与多项国家自然科学基金和浙江省自然科学基金，近年来以第一作者在Journal of Neurosurgery等TOP期刊发表多篇SCI论文
术者简介
舒小桓
缙云县人民医院
副主任医师，中国老年医学学会神经内科分会委员
浙江省医师协会介入医师分会委员
丽水市卒中学会理事
丽水市卒中学会神经内科分会常务委员
丽水卒中学会神经重症分会委员
杜煌
缙云县人民医院
急诊医学科，主治医生，毕业于温州医科大学
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