马文斌教授：脑胶质瘤是多类病变的统称，可细分为儿童型胶质瘤、成年型弥漫性胶质瘤等。因此，在鉴别胶质瘤时，我们既需要经验丰富的病理科医生进行临床免疫组织化学等鉴别，又需要分子病理对整体的鉴别诊断进行补充。

现在，分子病理学的应用越来越广泛，在胶质瘤领域尤其如此。自2021年《世界卫生组织中枢神经系统肿瘤分类指南》第五版（WHO CNS5）正式发布后，分子病理在胶质瘤诊断中的比重越来越大。因此，对于近乎所有胶质瘤患者而言，其不仅需要免疫组织化学诊断，还需要分子病理诊断的加入，最后形成整合的病理诊断，这样才符合WHO CNS5的诊断标准。在中国，已有三甲等级别的多家医院在按照这一模式推进，分子病理诊断的必要性由此可见。

马文斌教授：以胶质母细胞瘤（GBM）为例，这是成年人弥漫性胶质瘤中最高级别的肿瘤，其中一类被称为“上皮样GBM”，其病理诊断依据除了显微镜下的常规病理指标和免疫组化等判定之外，一定要包含分子病理诊断，特别是BRAF突变，这样才能够实现对上皮样GBM的诊断。在这样的诊断基础上，其治疗也会存在一些特异性的部分。

马文斌教授：2016年前，我们的主要诊断依据是显微镜下的指标，包括肿瘤异型性、细胞密度、微血管增生或坏死等情况，以此认定肿瘤级别，然后通过免疫组化认定细胞来源。到了2016年后，特别是2021年之后，国际上重新对胶质瘤的级别、细胞来源等进行了划分，也将很多内容与相关的药物关联起来。因此，我们应该与时俱进，与世界接轨。目前，分子诊断中的基因突变等项目检测需要NGS等技术来完成，患者也必须在精准医学和诊断下接受治疗。因此，对于NGS在病理学上的应用，我个人持相对积极和赞成的态度。

马文斌教授：老年人是适合NGS检测的群体之一。国际上相关的多中心研究提出，如果GBM患者年龄大于70岁、MGMT启动子甲基化阳性，则可以使用替莫唑胺，也可以选择替莫唑胺和放疗同步进行；如果年龄大于70岁、MGMT启动子甲基化阴性，而且患者的状态不是特别好的话，最适合的应是放射治疗。年龄大于70岁、MGMT启动子甲基化是生存改善的预后因素，也体现出对药物的敏感情况。如果患者对替莫唑胺的敏感性不佳，此时给药恐无法有效地发挥其延长生命等正向作用。这就是一个较为典型的例子。

马文斌教授：很多三甲医院都是公立医院，需严格执行医保政策规定的项目；目前WHO CNS5相关的很多诊断项目尚未被医保覆盖，因此需要由第三方进行，否则像上皮样GBM、少枝胶质细胞瘤等肿瘤的诊断是有困难的，很多诊断均无法进行。这是现存的一个局限性。目前，北京协和医院基本按照WHO CNS5进行诊断，包含组织病理学诊断，并加上具有足够信息量的分子病理诊断，最后构成整合诊断。在这样的方式下，我们才能达到WHO CNS5的诊断标准，进而了解患者预后并指导用药。

马文斌教授：就GBM而言，我认为这一说法具有一定的准确性。尽管我们可以从NGS的海量数据中提取几十项或几百项，但因临床试验存在局限性，其在治疗学上带来的明确改变不多，我们主要的问题在于如何使用NGS数据来指导治疗。目前，很多国外医师也会借助深度学习等机器来进行判读，这也是一个方向，但我们还是需要更多的临床试验来获得数据支持。

马文斌教授：是的，北京协和医院明确以WHO CNS5指南为金标准。我们将既往的GBM或其他胶质瘤的诊断跟WHO CNS5指南进行比较时，发现大概有超过10%到20%可能是错误的。实际上，这是时代发展的体现。既往诊断常有错误，但随着证据越来越充分，我们也逐渐向证据更加充分的诊断标准靠拢，这样患者的获益就会更大，副作用也更小。

马文斌教授：在第四版到第五版指南的过渡阶段，有一类胶质瘤被称为“分子型GBM”，这一说法到了2021年已经不再沿用。当时，除了需要满足组织学各项指标之外，在分子学上还需要存在TRET启动子突变、7号染色体获得/10号染色体缺失（+7/-10）或EGFR扩增三者其一，才可诊断为GBM。然而，既往的2级或3级星形细胞瘤中也存在这样的病例，即所谓的“分子型GBM”，但我们从前并没有彻底认识到这一问题。在重新检查既往数据时，我们确实发现部分患者就是这样的情况；在当时的实际治疗过程中，我们按照2级和3级来治疗，强度不够。根据新的指南标准，我们应该按照4级来进行治疗，这样患者的获益才会更大。