1868年5月13日，154年前的今天，奥地利外科医生Hermann Schloffer出生。一个多世纪以前，Schloffer成功对一名垂体腺瘤患者进行了史上首次活体经鼻蝶手术，尽管在当时仍存在一定的技术限制，但这一大胆的决定不仅在概念和技术上具有开创性，而且很快发展为主流的手术实践方式并得到进一步发展和完善，甚至影响了Oskar Hirsch（1877-1965，奥地利耳鼻喉科医生，亦是垂体外科的先驱之一）和Harvey Cushing（1869-1939，推荐阅读：《神外历史上的今天｜“现代神经外科之父”的诞辰》）等著名外科医生。
早期生活和职业发展
1868年5月18日，Schloffer出生于当时的奥匈帝国格拉茨市（Graz, Austro-Hungarian Empire），他的父亲是一位著名的律师。作为上流社会的一员，Schloffer自小便走上了成功的康庄大道。1886年，Schloffer毕业于当地的一所德语中学，不久后开始在格拉茨大学（University of Graz）的医学院接受医学培训。由于渴望更加广泛的教育体验，Schloffer完成3个学期的学习后离开了格拉茨，在德国弗莱堡大学（University of Freiburg）继续学习医学。然而，他在最后一个学年返回格拉茨学习，最终于1892年7月23日获得医学博士学位。
毕业后，Schloffer进入莱巴赫的加里森医院（Garrison Hospital of Laibach，现今为斯洛文尼亚卢布尔雅那医院，Ljubljana Hospital），同时加入维也纳最早认识到细菌学影响力的专家之一Anton Weichselbaum教授的细菌学和组织学研究所。1893年底，Schloffer回到格拉茨大学，并进入Anton Wölfler教授的外科部门开始担任外科诊所志愿者，且仅用一年时间便迅速晋升为外科诊所第一助理。1895年，为了在当时蓬勃发展的学术界获得一席之地，Schloffer跟随导师Wölfler前往布拉格大学（University of Prague）。
1899年，Schloffer开启了他的游学之旅，前往欧洲各地的学术中心接受培训，并师从多位伟大的欧洲外科医生。在格拉斯哥，Schloffer拜访了因开发骨移植技术和肿瘤切除术而闻名的骨科和神经外科医生William Macewen教授（1848-1924）所领导的科室；在瑞士伯尔尼大学（Bern University）医学院，Schloffer还在第一位获得诺贝尔奖的外科医生Theodor Kocher教授（1841-1917，推荐阅读：《神外历史上的今天｜致敬第一位获得诺贝尔奖的外科医生》）手下进行过医学深造。
游学结束后，Schloffer回到布拉格大学。1900年5月，Schloffer完成了题为《创伤性肠道变化（Übertraumatische Darmveränderungen）》的论文答辩，并获得了讲师身份。1902年，他被任命为布拉格大学正教授，次年担任因斯布鲁克大学（University of Innsbruck，今独立为因斯布鲁克医科大学，Medical University of Innsbruck）外科主任一职。虽然因斯布鲁克大学相较于布拉格大学来说是一个规模较小的机构，但其却为Schloffer提供了学术研究和个人发展的实践机会，也正是在这里，Schloffer对一名患者进行了史无前例的活体经鼻蝶垂体手术，为垂体手术的未来发展铺平了道路。
“目前为止，还没有医生对存活的患者进行经鼻蝶垂体腺瘤手术，至少尚无相关报道。显然，对于这样一个困难的手术干预，做出这样的决定本身就会让医生贴上‘莽撞新人’的标签，对专家来说都是一个难题。此外，由于人们对于垂体的功能认识还不够清晰，我们无法预见切除垂体的后果。”
这是Schloffer于1906年写下的一番话，当时的他却没有想到，就在短短一年后，他便成了自己笔下那名“勇敢”的外科医生。1907年3月16日，Schloffer在因斯布鲁克通过经鼻蝶入路的方式成功对一名患者进行活体垂体瘤切除术，就此开创了垂体外科的新纪元。
Schloffer经鼻蝶入路垂体手术略图
事实上，在Schloffer之前已有多位医学家曾尝试接近并切除垂体肿瘤，但他们均未在患者的长期获益和术后死亡率方面取得有效成功。现代神经外科创始人之一Victor Horsley教授（1857-1916，推荐阅读：《神外历史上的今天｜“第一位神经外科医生”的诞辰》）曾进行了多项关于垂体手术实施可能性的研究，但由于他并未保存相关手术记录，所以第一次垂体病变手术通常归功于皇家利物浦医院（Royal Liverpool Infirmary）的Caton和Paul。根据Horsley的研究和直接建议，Caton和Paul于1893年2月2日对一名疑似垂体瘤的肢端肥大症和慢性头痛患者进行了颞下外侧减压术，这一次尝试也为Horsley随后进行的一系列垂体手术奠定了基础。1904年至1906年间，Horsley对10名患者进行了额下和中颅窝外侧入路手术，死亡率约为20%，这一数字在当时已是垂体手术的一大进步。
颅内入路方式为垂体手术打下了坚实的基础，但其过高的死亡率却促使外科医生们继续寻找更为安全的颅外替代入路途径。1897年，意大利著名科学家和外科医生Davide Giordano（1864-1954）根据其对尸体的研究，首次提出颅外经面部入路到达垂体腺的手术途径。他的手术通过一种经眉间-鼻入路方式，切除额窦前壁和外鼻。这一尝试为Schloffer点亮了一盏明灯，为其对患者进行活体垂体手术建立了基础。
1906年，Schloffer在《临床外科贡献》（Beiträge zur klinischen Chirurgie）出版了其题为“关于垂体手术的问题（Zur Frage der Operationen an der Hypophyse）”的回顾性文章，不仅讨论了垂体手术在当时的状况，还提出了对患者进行活体垂体手术的限制和考量。Schloffer的主要担心在于发生脑膜炎的风险，因为此类手术将连通鼻咽和蝶鞍，可能增加中枢神经系统感染的可能性，但他认为这种风险在可接受范围内；同时，他还在文中回顾了众多动物实验的结果，以确定垂体对于生命的必要性。Schloffer指出，虽然许多问题仍未解决，但显然肿瘤占位效应会引起眼科症状，而减小肿瘤体积可能会缓解此类症状。
1907年，一名有6年视力下降和头痛加剧病史的30岁男性患者就诊于因斯布鲁克。就诊时，该患者出现轻微视野缺损、性腺机能减退症状（包括少毛症和小睾丸症）以及剧烈头痛症状，放射成像显示其蝶鞍扩大，证实了垂体肿块的存在。经过3周的仔细观察和规划，Schloffer于3月16日对其进行了经鼻蝶手术。此次手术包括3个阶段：（1）使用可卡因产生局部麻醉效果，从左侧鼻唇沟到眉间做一个长切口，随后去除鼻甲和中隔；对新暴露区域使用可卡因增强局部麻醉；（2）基于术前射线影像，去除犁骨和蝶骨喙，从而打开蝶窦；（3）切除蝶窦黏膜，用手术凿仔细打开蝶鞍部，暴露垂体。
暴露垂体后，Schloffer便能够切除垂体肿瘤，并继续对患者进行术后密切观察。术后早期，患者表现持续不断的头痛症状已得到缓解，视野缺陷、食欲、睡眠模式和主观肌力均有所改善，但出现了包括行走时短暂性头晕、内直肌麻痹导致的远右外侧注视轻微复视、嗅觉减退和三叉神经上颌支分布区的鼻左侧感觉减退——Schloffer将这些归为手术切口的轻微并发症。同时，患者并未发生Schloffer术前担心的脑膜炎，但经历了明显的脑脊液漏，14天后症状自然消退。术后1个月，患者已明显恢复状态。不幸的是，患者在术后2个月突然失去知觉并伴有极度心动过缓，随后死亡。尸检发现，患者肿瘤比预期的体积大，且有大肿块残留阻塞室间孔（Monro孔），最终导致脑积水。
尽管这一病例没有获得良好的预后结果，但Schloffer因此确定经鼻蝶垂体手术存在可能性。该病例也说明当时手术的主要缺点之一：难以评估肿瘤的大小和位置，这一难题直到1918年Dandy开发脑室充气造影（推荐阅读：《神外历史上的今天｜Walter E. Dandy，现代神经外科三大创始人的压轴登场》）之后才得以解决。
Schloffer的经鼻蝶垂体手术很快引起了神经外科界的注意。几个月后，奥地利神经外科医生Anton von Eiselberg（1860-1939，推荐阅读：《神外历史上的今天｜致敬欧洲神经外科创始人》）在维也纳进行了类似手术；1908年，Julius von Hochenegg在维也纳进行了第一次肢端肥大症经鼻手术；1909年，Harvey Cushing（1869-1939，推荐阅读：《神外历史上的今天｜“现代神经外科之父”的诞辰》）将该手术方法引进美国，并以此治疗了一名肢端肥大症晚期患者。值得注意的是，Eiselberg和Cushing病例的两位患者术后存活多年并获得成功的治疗结果，他们的手术以令人信服的方式支持了“某种垂体因子分泌过度导致肢端肥大症”的观点，并从此确定垂体手术应作为肢端肥大症的常规治疗方法。
美国神经外科教授Edward R. Laws Jr.（CNS、AANS和WFNS前主席）曾表示，“我们有理由承认Schloffer是经鼻蝶垂体手术发展的先驱，虽然该手术患者的结果不够理想，但Schloffer却发表了第一份相关报告。毫无疑问，这是一种成功的手术方法。随着该方法的普及率和可靠性的提高，它也为其他同道带来启发。”
今天，经鼻蝶手术已经经历了一个多世纪、几代神经外科医生的锤炼，目前仍是一种治疗蝶鞍区病变的安全有效方式，内窥镜的引入也为经鼻蝶入路手术开辟了新视野，使其可逐渐延伸应用至整个颅底的病变。而这一切发展，都离不开Schloffer当时所做的那个勇敢而创新的决定。
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