病
例
概
述
2020年12月接诊一例来自重庆的12岁男性患儿（身高：151cm，体重：46.0kg）。主诉：头痛、呕吐20余天，加重2天。患儿于20天前无明显诱因出现头痛，额部为著、伴恶心呕吐，呕吐后头痛稍有缓解。于当地医院检查发现颅内占位，遂来我院就诊。门诊查体示：神情、精神弱，痛苦面容，神经系统查体阴性；门诊头颅CT显示：右额叶团块状低密度影；MRI显示：右侧额叶团块状囊实性病灶、囊性为主，呈长T1长T2信号，大小约71mmx58mmx57mm，实性部分不均匀强化，高级别胶质瘤可能性大（图1）。鉴于患儿高颅压症状明显，急诊入院行囊腔穿刺，经囊液抽吸后，头痛明显缓解。
图1 术前头颅CT示：右额叶团块状低密度影；MRI示：右侧额叶团块状囊实性病灶、囊性为主，呈长T1长T2信号，大小约71mmx58mmx57mm，实性部分不均匀强化，高级别胶质瘤可能性大。
患儿右额囊实性占位，手术指征明确，于2020年12月31日行冠切右额开颅肿瘤切除术。术中见肿瘤囊实性，囊液呈深棕色、清亮；近中线颅底部位为肿瘤实体，灰红色、质软、烂鱼肉样，血供丰富，内含沙砾状钙化，血供来源于右侧大脑前动脉分支，电凝切断后，出血明显减弱。肿瘤镜下全切，后方右侧脑室额角开放，下方显露鞍区，右侧视神经、颈内动脉保护完好，手术顺利，术中出血约200ml，未输血。术后患儿状态好，当晚CT及术后一周MRI显示肿瘤切除满意（图2）。术后病理回报：胶质母细胞瘤 (WHO Ⅳ级)；免疫组化：GFAP（+），Olig-2（局灶少量+），Ki-67（约40-80%），Syn（+），INI-1（+），BRG-1（+），CK（-），EMA（灶+），CgA（散在+），S100（灶+），CD99（散在+），Fli-1（-），Vimentin（+）。基因检测：H3F3A野生、IDH1/2野生、TP53突变、PDGFRA扩增、MYCN扩增、EGFR扩增。按照新版WHOCNS肿瘤分类，整合诊断为：儿童型弥漫性高级别胶质瘤，H3及IDH野生型（CNS WHO 4级），患儿术后两周恢复好，未见新增神经系统阳性体征，顺利出院（KPS：80分），回当地医院继续后续标准治疗。
图2 术后当晚头颅CT及术后一周头颅MRI显示肿瘤切除满意。
治疗体会
2021年6月30日，著名神经肿瘤学杂志《Neuro-Oncology》发布了第5版WHO中枢神经系统肿瘤分类，将2016年第4版分类中“胶质母细胞瘤（Glioblastoma，GBM）”从儿童分类中删除，并首次提出儿童型弥漫性高级别胶质瘤（Pediatric-type diffuse high-grade glioma，DHGG）这一概念[1]。根据新版分类，儿童型DHGG共分为6型，具体见表1，除了DMG伴H3 K27改变已在第4版中出现外，其它5种亚型均为首次提出。
儿童患者不再使用GBM这一概念，仅在成人中保留，是因为儿童GBM与成人GBM无论在基因组学特性还是治疗效果上完全不同[2,3]。由于儿童型DHGG为全新概念，迄今只应用了两个月，因此本文的治疗体会将继续沿用儿童型GBM这一名称。儿童GBM与成人GBM在分子表达上的具体差异及临床意义见表2。
另外，儿童型DHGG预后明显好于成人。近年来，国内外在标准治疗（手术切除+放疗+替莫唑胺（TMZ）治疗）基础上，应用诸多全新治疗方式，成人GBM预后仍然较差：1年生存率约41.4%，5年生存率约5.8%[13]，无进展生存期（PFS）约3.2个月，总生存期（OS）约13.6个月[14]；与此对照，北京天坛医院小儿神经外科近十年16岁以下经过标准治疗临床资料完备的65例GBM患儿，1年生存率61.5%，2年生存率为32.3%，5年生存率为12.3%，OS达24.3个月，远好于成人，治疗效果与国际著名儿童神经医学中心基本一致，达到世界先进水平。
本例患儿整合诊断为：儿童型弥漫性高级别胶质瘤，H3及IDH野生型（CNS WHO 4级）；基因检测结果：H3野生，IDH1/2野生，TP53突变，PDGFRA扩增，MYCN扩增，EGFR扩增。虽然肿瘤切除彻底，但基因检测提示预后差，有待进一步随访证实。
参考文献
