病例简介
患者，女，74岁。
主诉：突发肢体无力，呼之不应10+小时。
简要病史：入院时NIHSS评分21分（意识2+提问2分+指令2分+面瘫2分+右上肢4分+右下肢3分+感觉1分+语言3分+构音2分）。入院后急诊行脑血管造影，术中见：左侧大脑中动脉M1段闭塞。行左侧大脑中动脉导管吸栓、支架取栓术。术后：左侧大脑中动脉再通，上、中、下干完全再通，TICI 3级。
既往史：高血压、糖尿病、冠心病。
取栓后立即复查CT：
见左侧外侧裂，基底节区、脑室有高密度影，去碘后仍存在，考虑出血
诊断：
1. 脑梗死取栓后出血转化，2. 急性脑梗死，3. 高血压病3级（很高危），4. 2型糖尿病。
手术方案：
开颅血肿清除+脑室外引流+颅内压探头置入+扩张-悬浮开颅减压（备去骨瓣减压）。
术后检查：
术后立即复查CT并使用3D Slicer计算出减压容积约130ml
减压术后4天复查，颅内密度增高影较前稍减少，脑室积血较前减少
减压术后11天复查，提示颅内密度增高影较前减少，脑室系统积血较前减少、密度减低
加压包扎后、出院时情况：神志嗜睡，可见自主睁眼，不能言语。GSC评分：9T分（E4VTM5），左侧肢体可见自主活动，右下肢刺激下2级，右上肢刺激下未见活动。
减压术后23天，复查CT示左侧大脑半球肿胀程度较前减轻，脑沟内高密度影较前吸收减少，骨瓣复位较好。
治疗体会：
1. 扩张-悬浮开颅减压保留骨瓣，皮瓣、骨瓣尽量大一点。
2. 剪开硬膜后止血彻底，扩大成形或敞开、人工硬膜覆盖均可。
3. 松解周围帽状腱膜，确定骨瓣未压迫脑组织，头皮张力不高。
4. 脑组织肿胀消退，及时加压包扎复位颅骨。
讨论：
回顾性研究表明，大面积脑梗行去骨瓣减压后脑组织膨出平均体积为75.35ml，极少数会超过130ml。悬浮骨瓣获得的减压空间有限，而扩张-悬浮开颅减压通过抬高骨瓣，获得130ml左右的减压空间，皮肤张力全部由骨瓣承担。骨瓣不压迫脑组织，此时颅内压力同大气压，意味着颅内压超过20mmHg之前，还可以允许颅内容物再增加约30-40ml。超过160-170ml减压体积，颅内压力仍高于20mmHg的患者较少，且预后非常差。
通过采用较大皮瓣、松解帽状腱膜，一般头皮缝合并不困难。国外最近报道了扩大开颅减压的11例患者，将骨瓣抬高固定，同样也没有报道头皮愈合问题。扩张-悬浮开颅减压可以及时松开连接片，骨瓣随脑肿胀下降、复位，减少了硬膜下积液等风险，并免除了二次手术。患者术后恢复满意，将进一步推广、积累经验。
参考文献
1. Montalbetti M, Lörcher S, Nowacki A, Häni L, Z'Graggen WJ, Raabe A, Schucht P. How much space is needed for decompressive surgery in malignant middle cerebral artery infarction: Enabling single-stage surgery. Brain Spine. 2023 Apr 4;3:101730. doi: 10.1016/j.bas.2023.101730.
2. Berra LV, Rubiano A, Cedrone G, Capobianco M, Bassani A, Santoro A. Comparison of brain volume increase in patients with intracranial hypertension after decompressive craniectomy and expansion craniotomy. Neurosurg Rev. 2025 Mar 21;48(1):311. doi: 10.1007/s10143-025-03440-1.
3. Ren M, Li Q, Liu Z, Dong Y, Li T, Li J, Xu M, Xu L. Expansion-Floating Craniotomy as a Novel Alternative Technique for Decompressive Craniectomy: A Technical Note. World Neurosurg. 2025 Jul 17;201:124307. doi: 10.1016/j.wneu.2025.124307. Epub ahead of print.
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