脑动脉瘤破裂夹闭术后脑积水，腰大池引流致颅内感染、脑分流术后堵管再加重，经李小勇脑脊液专业治正常

【在神经外科（李小勇脑脊液专业）治疗过程和结果】

患者女，32岁，天津市人。

一、神经外科（李小勇脑脊液专业）入院前病史

患者于2013年11月4日，突发剧烈头痛，难以忍受，前往北京某三甲医院进行头颅CT示蛛网膜下腔出血（图-1），随即进行头颅CTA检查确诊为右前交通动脉瘤（图-2）。

图-1：2013年11月4日

图-2：2013年11月4日脑CTA

当天在全麻下进行“右前交通动脉瘤夹闭术”。术后当日患者意识朦胧，左侧肢体无力，手术医生根据患者术前CT表现考虑颅内高压，故当日给予腰大池持续外引流。

术后第4天即腰大池引流4天后复查头颅CT示右侧基底节区斑片状低密度影，和因腰大池引流脑室较前变小（图-3）。

图-3：术后4天头颅CT

根据CT显示的右侧基底节区斑片状低密度影和脑室较术前变小的表现，医生认为前者与大脑前动脉穿支区缺血有关，后者与脑肿胀或和腰大池引流有关，调整药物并继续腰大池持续引流性治疗。

2013年11月11日即术后7天时，患者中度昏迷，伴有呼吸困难，立即进行头颅CT检查发现了脑严重肿胀的表现（图-4）。

图-4：术后7天头颅CT

认为脑肿胀多因高颅压所致，给予相关药物降颅压治疗；因患者呼吸困难，进行了经鼻气管插管。

次日即2013年11月12日病情好转，考虑到长期腰大池外引流具有导致颅内感染的风险，所以拔除腰大池外外引流管。

2013年11月18日即术后第14天（腰大池外引流管拔除后第6天），神志转清，右手能写字，但存在吞咽障碍、发音障碍、左侧肢体无力表现，复查头颅CT（图-5）示水肿减轻，脑室稍扩张。考虑患者处于恢复期，脑室可逐渐恢复正常，并将其转入普通病房继续治疗。

图-5：术后14天头颅CT

继续治疗14天内，患者逐渐出现表情呆滞，反应迟钝，昏睡，在2013年12月2日即动脉瘤夹闭术后28天，复查头颅CT示脑室扩张加重及脑室周围水肿明显（图-6）。

图-6：术后28天头颅CT

考虑存在脑积水，于2013年12月4日进行了侧脑室腹腔分流术。

分流术后第1天患者神志较前好转，睁眼时间较术前明显延长，可遵嘱握拳。但术后第2天出现了发热，最高体温38.5 ℃。考虑存在分流术后感染的可能，给予抗感染治疗。

患者之后病情仍逐渐恶化，在2013年12月10日即分流术后8天（抗感染治疗6天后），再次出现昏睡，体温高达38.5 ℃左右，复查头颅CT示脑室扩张较术前没有变小或仍然较为严重的程度（图-7）。

图-7：分流术后8天头颅CT

此时又进行了腰穿检查，脑脊液压力140mmH2O，脑脊液白细胞454u/L。诊断为颅内感染，继续联合抗感染治疗。

可是抗感染治疗期间，又出现了左下肢肿胀的并发症超声提示下肢深静脉血栓形成，并给予相关治疗。

患者体温逐渐恢复正常，但意识仍无明显改善，处于昏睡状态，于2013年12月13日即分流术后11天，查头颅CT（图-8）示脑室仍显著扩张。

图-8：分流术后11天头颅CT

考虑分流管压力过高，将“分流管泵”压力从2.0调至1.5，并腰穿测压为110mmH2O。调压后患者神志逐渐转清，能轻声言语、写字，但反应仍迟钝，于2013年12月24日即分流术后22天，查头颅CT示脑室较前有所减小，脑室周围水肿明显减轻（图-9）。根据此次头颅CT以及症状改善的结果，建议转院康复治疗。

图-9：分流术后22天头颅CT

次日即2013年12月25日，患者转入第2家医院：北京某三甲医院住院康复治疗。可是在入院的第2天即2013年12月26日，患者出现了右下腹疼痛和低热的表现，具有局部压痛和反跳痛的体征，腹部CT未见明显异常。神外医生根据之前病史，考虑可能有腹腔感染或腹膜炎，给予联合抗炎治疗3天内，虽然意识清楚，但腹痛仍持续存在

2013年12月31日即转院后第6天时，病情开始恶化，嗜睡，高烧不退（最高体温39 ℃）、右手颤抖、颈项强直。

于2014年1月1日（第2家医院治疗7天），因第1家医院没有床位，于是转入第3家医院：北京另一所三甲医院神经外科治疗，当天腰穿脑脊液化验白细胞300*10^6/L。

2014年1月2日即转入第3家医院后第1天（分流术后第31天）查头颅CT（图-10）示脑室扩张和脑室周围水有所加重。

图-10：分流术后31天头颅CT

请第1家医院神经外科专家会诊，考虑颅内感染仍未控制，最终导致腹部感染，给予联合抗炎；用药后第2日，腹部疼痛消失；腰穿检查压力110mmH2O，脑脊液白细胞29*10^6/L。

在2013年1月13日即在第3家医院住院后第12天（分流术后第42天），体温恢复正常，腰穿白细胞39*10^6/L，遂将相关药量减至1/3。

但药量减剂量使用3天后即2013年1月16日下午，突然出现昏睡、高热39.2 ℃，伴频繁呕吐，右手颤抖的症状。

次日即2013年1月17日，查头颅CT（图-11）示脑室有所再度扩张，腰穿测压140，脑脊液白细胞1100，医生考虑此种情况与相关药物减量有关，遂即恢复“高剂量”的使用，并加口服相关药物治疗。

图-11：分流术后46天头颅CT

如此“高剂量”使用的第2日即2013年1月18日晚,患者体温恢复正常，意识恢复至清楚，可进流食但张口困难并不能伸舌，反应迟钝，偶有言语但言语不清。

患者家属便多方打听、上网查询后，将患者转至李小勇脑脊液专业。

二、神经外科（李小勇脑脊液专业）治疗过程和结果

2014年1月20日(即第3家医院治疗21天，又即脑积水分流术并发症进行了49天治疗后仍脑积水、颅内感染)，转住入李小勇脑脊液专业，入院时：反应迟钝，张口困难、不能伸舌、不能经口进食，不能言语（图-12）；虽可遵命活动肢体但动作微小；右额颞可见长约15cm弧形手术切口疤痕（动脉瘤夹闭手术疤痕）；右枕部可见长约5cm纵手术切口疤痕（脑室腹腔分流术疤痕）。颈项强直。双侧瞳孔不等，对光反射迟钝。