江基尧教授从事颅脑创伤临床救治经验教训和实验研究31年，对于如何进一步提高我国颅脑创伤救治成功率提出几点看法，供同行参考。

1. 必须建立颅脑创伤现场抢救、转运和急诊室规范化诊治流程

我国大多数地区建立了120急救系统，使得各类颅脑创伤患者在现场急救和转运等方面得到长足发展。 县级医院甚至发达地区乡镇医院都已经装备CT设备，使得颅脑创伤患者得到及时准确诊断，为抢救患者和明确治疗方案提供了可靠依据。许多医院急诊室开辟了创伤急救绿色通道，特别是许多医院神经外科独立安排急诊值班，神经外科医生在第一时间诊治患者，减少其他科室医生中间环节，使得危重颅脑创伤伤员得到最快速度抢救，为抢救患者生命赢得了宝贵时间。有条件的医院应该配置创伤专门手术室，随着我国城市交通拥堵加重，严重颅脑创伤伤员地面交通转运困难，大城市应该开辟“空中走廊”、最快时间转运伤员。美国德州医学中心收治的重型颅脑创伤患者80%是医疗直升飞机转运，能够在伤后3h内送到医学中心并且得到有效救治。

2. 重视颅脑创伤患者临床规范化救治技术

中华医学会神经外科学分会参加卫计委医政司编写的《临床路径》中包括颅脑创伤患者救治路径，已经在全国医院临床推广。中国神经外科医师协会神经创伤专业委员会、中华神经外科学会神经创伤专业组和中华创伤学会神经创伤专业组积极组织专家认真吸取美国重型颅脑创伤救治指南的经验，结合中国颅脑创伤病因、伤情及救治条件特征，逐步形成了操作性强的中国颅脑创伤救治指南。我们发布了中国颅脑创伤外科手术指南[4]，规范了我国颅脑创伤患者外科手术指证、手术时机和手术方法；发布了中国颅脑创伤患者脑保护药物治疗指南[5]，以指导我国神经外科医生正确使用脑保护药物治疗颅脑创伤患者，减轻脑功能障碍、促进脑功能恢复、减少不良反应、提高治疗效果、减轻医疗负担；我们还分别发布中国颅脑创伤颅内压监测专家共识[6]和颅脑创伤去骨瓣减压中国专家共识[7]。上述指南及共识的发布，明确了颅脑创伤救治的概念、规范化技术和方法，通过中华神经外科学会、中华创伤学会和中国神经外科医师协会等组织的各类学术会议和国家级继续教育学习班的积极推广，逐步成为广大基层神经外科医师的工作指南。

3. 加强我国颅脑创伤数据库的建立和分析

2004年，周良辅院士团队主持的华东地区颅脑创伤流行病学调查，研究了解华东六省一市颅脑创伤住院患者诊治现状流行病学特征，基本反映我国目前医院收治的颅脑创伤患者[8] 。 由江基尧教授牵头负责国家卫生行业专项基金项目——颅脑创伤救治技术，建立了中国颅脑创伤昏迷住院患者资料库，收入住院病例资料超过15000例，统计有效伤员11937例。2008～2009年第一批资料库数据分析结果发表在英国《Injury》杂志后，引起国际同道的广泛关注[1]，2008～2012年资料库数据分析结果发表在《中华神经外科杂志》[2]。资料库结果表明：颅高压、低血压、高热、低血压、低氧血症、高血糖与颅脑创伤患者预后密切相关。降低颅高压、维持血压和脑灌注压、降温、控制血糖、保持有效供氧仍然是提高颅脑创伤患者效果的有效手段。2013年欧盟启动全球颅脑创伤合作研究计划（CENTER-TBI）将以欧盟统一病例收集标准，建立欧洲、美国和中国3个颅脑创伤资料库。将有力促进全球颅脑创伤资料库建立和分享，比较欧美和中国颅脑创伤流行病学和临床疗效等相关数据，寻找提高各国颅脑创伤救治效果的有效途径。

4. 重视颅内压监测技术的临床推广

尽管南美颅内压监测重型颅脑创伤患者前瞻性临床研究证实：颅内压监测不能提高重型颅脑创伤患者疗效[9]，但是越来越多的国内外神经外科医师已经认识到：急性颅脑创伤患者早期连续颅内压连续监测和观察，有助于掌握病情发展和指导临床治疗，提高重型颅脑创伤患者治疗效果。发达国家重型颅脑创伤患者颅内压监测率达60%以上，而我国大多数医院尚未开展颅内压监测技术。中国颅脑创伤资料库显示，我国住院颅脑创伤患者颅内压监测＜5%。2011年，《中国颅脑创伤颅内压监测专家共识》已经在《中华神经外科杂志》发表[6]，将有助于规范和推动我国颅脑创伤患者颅内压监测技术的临床普及。

5. 探索颅脑创伤患者临床治疗新技术和新疗法

大量实验研究证明：干细胞移植技术有助于脑损伤后神经功能修复再生，并且已经在临床开展初步应用研究，也取得一定效果。但由于干细胞移植治疗颅脑损伤患者仍然存在许多无法克服的难题，国家卫生部尚未批准各类干细胞治疗颅脑创伤患者。标准外伤大骨瓣已经得到国内外临床大量使用和广泛推广，挽救了大量严重脑挫裂伤颅高压患者的生命；长时程亚低温技术也已经逐步得到国际同行的认可；电刺激技术用于严重颅脑创伤昏迷患者的催醒取得一定疗效，可能又是一种简单实用和安全有效的催醒方法。当然，所有新技术和新疗法需要通过前瞻性随机多中心临床研究和长时间临床实践才能得出肯定结论。

6. 开展中国牵头的临床循证医学研究

近年来，关于颅脑创伤国际多中心随机对照临床研究（RCT）研究成果相继发表在《新英格兰医学杂志》《柳叶刀》，包括去大骨瓣减压术[10]、低温[11-12]、颅内压监测[9]、止血剂[13-14]、超大剂量糖皮质激素[15]、钙拮抗剂[16]等，引起全世界神经外科医生高度关注。我国神经外科医生很少参加国际多中心临床应用研究。2011年，我们参加国际多中心随机双盲对照临床研究，发现创伤后3h内使用止血剂，能显著降低创伤患者死残率，论著发表在《柳叶刀》[13-14]，并且正在全球推广。2013年，我们作为中国和亚洲唯一单位（全球38家单位）参加欧盟组织的全球颅脑创伤多中心研究论证会和研究启动会（CENTER-TBI），将开展全球RCT研究。 期待更多的中国神经外科医师积极开展参加国际多中心临床循证医学研究，重视我国颅脑创伤临床循证医学研究严重滞后和不足。前瞻性随机多中心临床研究需要在美国临床研究网注册（www.clinicaltrial.org），2013年我们已经在该网站成功注册了中国长时程低温治疗重型颅脑创伤患者临床前瞻性多中心对照研究，14家医院完成伦理学论证开始入组病例。

我们必须清醒地认识到，重型颅脑创伤临床救治仍然是世界性难题，重型颅脑创伤患者1/3死亡、1/3重残和植物生存、1/3恢复良好的基本状况没有得到根本性改变，也不可能在短期内取得突破性进展。特别是重型颅脑创伤后长期昏迷的催醒和遗留脑神经功能障碍的修复再生尚无有效方法。 临床有争议的治疗方案需要大量临床实践和推广使用以及长期临床随访才能做出明确回答。 对于国际多中心前瞻性临床研究结论要充分尊重，同时也要客观分析和评价。 期待我国神经外科医师和研究人员潜心应用基础研究和临床循证医学研究， 努力提高我国重型颅脑创伤患者的救治水平。

参考文献

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2. 惠纪元，龚如，梁玉敏，等.中国颅脑创伤数据库：预后因素分析［J］.中华神经外科杂志，2014，30：56-58.

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4. 中国神经外科医师协会，中国神经创伤专家委员会，中国颅脑创伤患者外科手术专家共识［J］. 中华神经外科杂志，2009, 25：100-102.

5. 中国神经外科医师协会，中国神经创伤专家委员会. 中国颅脑创伤病人脑保护药物治疗指南［J］. 中华神经外科杂志，2008, 24：723-725.

6. 中国神经外科医师协会，中国神经创伤专家委员会. 中国颅脑创伤颅内压监测专家共识［J］. 中华神经外科杂志，2011, 27：1073-1074.

7. 中华神经外科学会神经创伤专业组.颅脑创伤去骨瓣减压术中国专家共识［J］.中华神经外科杂志，2013，29：967-969.

8. 胡锦,姚海军,刘永华,等.华东地区颅脑创伤流行病学调查［J］. 中华神经外科杂志，2008，24：88-91.

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11. Clifton G, Miller ER, Chun SC, et al. Lack of effect of induction of hypothermia after acute brain injury［J］. N Eng J Med, 2001，344: 556-563.

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13. CRASH-2 trial collaborators. Effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events, and blood transfusion in trauma patients with significant hemorrhage (CRASH-2): a randomized placebo-controlled trial［J］. Lancet, 2010, 376:23-32.

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15. Crash Trail collaborators. Effect of intravenous corticosteroids on death within 14 days in 10008 adults with clinically significant head injury (MRC CRASH trial): randomised placebo-controlled trial［J］. Lancet, 2004，364:1321-1328.

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