【Ref: Morgan MK, et al. See comment in PubMed Commons belowNeurosurgery. 2015 Sep; 77(3): 362-9; discussion 369-70. doi: 10. 1227/NEU. 0000000000000774.】

目前，选择怎样的方式处理未破裂脑动静脉畸形（ubAVM）存在争议。临床上已广泛应用Spetzler-Martin分级（SMG）评估手术切除畸形血管团的风险，SMG1级和2级的患者手术风险较低，可考虑手术切除；4级和5级的患者手术风险较高，一般不选择手术切除。对于SMG3级的患者进行手术切除是否合适？尚未达成共识。美国加利福尼亚大学附属医院的Lowton在Spetzler-Martin分级的基础上增加年龄和畸形团是否弥散两项因素，制定改良的Spetzler-Martin分级法，即Lawton-Young评分。与SMG3级ubAVM相对应的Lawton-Young评分为5-8分，Lawton认为Lawton-Young评分6分以上的SMG3级ubAVM开颅切除病灶存在高风险，不适合手术治疗。澳大利亚悉尼麦考瑞大学现代医学院的Michael Kerin Morgan等分析1989年至2014年间由同一位医生治疗的AVM患者，评估手术切除SMG3级ubAVM的预后，研究结果发表在2015年9月《Neurosurgery》上。

患者入院时均作SMG评分，将137例SMG3级的ubAVM患者纳入研究。在治疗后6周内，记录与治疗相关的不良事件，应用改良Rankin评分（mRS）评估患者预后。

137例患者中，112例手术切除畸形血管团，15例进行放射治疗，10例保守治疗。112例手术治疗的患者中，36例（32%）出现不良结果，包括术中失血而输血量大于2500ml、术后AVM残腔出血再次手术清除血肿以及持久性神经功能障碍导致mRS>1（95%CI，24%-41%）；1例（0.9%）患者手术死亡；23例（21%）出现新的持久性神经功能障碍以至mRS>2～3（95%CI，14%-29%），其中4例（3.6%）重度致残，mRS＝3，包括1例死亡（95%CI，1.1%-9.1%）。103例术后即刻确诊无残留病灶的患者中，随访6天至18.8年（平均3年），经放射影像学检查发现有3例（2.9%）AVM复发，考虑到较高的不良事件发生率，作者不再手术切除复发病灶。

该项研究的放射治疗患者较少，不能评估放射治疗的有效性。作者查阅文献发现，对于SMG3级的破裂AVM患者，如果病灶小于3cm，放射治疗3年治愈率为60%；较大的病灶治愈率约为40%；累计年出血率为5.5%，出血死亡率为4.2%，2.7%与放射副反应相关。未破裂AVM的出血率和死亡率会更低。所以，作者建议对SMG3级ubAVM患者首先考虑行放射治疗。

综上所述，由于手术切除AVM血管团存在较高手术风险，不应作为SMG3级患者的首选治疗方案。手术前必须充分告知患者和家属手术风险及预后，放射治疗可以作为治疗SMG3级的ubAVM方式之一。

（浙江大学医学院附属第二医院丁午编译，江苏常熟市第一人民医院刘创宏审校，《神外资讯》主编、复旦大学附属华山医院陈衔城教授终审）

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