在大脑里开刀，神经外科医生尽量分离天然的脑裂达到脑子的深部。外侧裂分离技术，是翼点开颅手术耗时耗力的操作，也是年轻神经外科医生的基本功。外侧裂的分型要搞清楚，分离外侧裂是必要的，不要偷懒，不仅仅是剪开那层蛛网膜，而是要完全撑开外侧裂。

外科是一门手艺，我们可以从其它手艺中吸取营养。首先向裁缝学习：如何裁布？

 第一步，打湿布料（沾水后剪就不会留豁边）； 

第二步，拉平布料（平铺后轻轻拉伸布料，能剪得更直）。 

这就提示我们在分离外侧裂时要滴水，保持蛛网膜湿润，还要用脑压板或吸引器拉平蛛网膜。

1. 外侧裂的静脉引流形式是非常多样的。大脑中浅静脉（sylvian静脉）是外侧裂比较恒定的引流静脉，它通常与上矢状窦和横窦分别通过Trolard静脉、Labbe静脉相联系，主要分为单干型，双干型，多干型和未发育型。

2. 有3%的情况无外侧裂静脉。M.Gazi Yasargil说过，有的患者先天就是额颞叶没有间隙，二者牢牢地长在一起，这时候没有办法分开侧裂。 

3. 外侧裂分为水平段和垂直段。在释放脑脊液后垂直段的处理相对要容易。

1. 最常见的如图三条静脉，分离面为“额单颞双”，即在离蝶骨脊约3cm处，从额侧静脉与颞侧双静脉交叉处开始分离。

2. 将静脉从脑表面分离出来，可以先从动脉静脉交界处下手，那里蛛网膜比较疏松。

左手工具：吸引器、1*1cm棉片、精细显微镊；

右手工具：精细显微镊、显微剪、1ml注射器。

技巧：1. 吸引器膨胀蛛网膜：将1*1小棉片盖在分离交叉处，吸引器吸住，蛛网膜就会膨起来。

2. 水分离技术：1ml注射器针头挑开后，在里面注水20ml，松解外侧裂。

3. 吸引器拉伸左边，脑压板挡住右边，拉紧蛛网膜。

4. 精细显微镊双侧撕开蛛网膜，分离的过程中不断滴水，将蛛网膜浮起来。

1. 深部分离直接用显微剪剪开。

2. 蛛网膜池或者瘤脑屏障是一个天然的间隙，不要用双极把它破坏掉了，用显微镊或者显微剪剪开，就能干净清爽地完成手术。

3. 侧裂中的每一根动脉都很重要，避免损伤造成偏瘫失语。

4. 一般情况下，动脉血管牵向额侧，静脉血管牵向颞侧。

5. 颞叶可以填塞棉片微微撑开，额叶用脑压板轻轻挡一挡，脑压板应置于操作周边。使用脑压板要避免脑组织坏死。剪刀在脑袋里剪不死人，但是脑压板可以压死人。

在保留静脉的情况下显露出一个操作间隙，这就是剥离技术的目的。 

1. 在手术过程中遇到一些细小血管挡住我们去路，侧裂中后部总有一根较粗的静脉横跨在外侧裂上，这时可以将其两端适当剥离血管外的蛛网膜，即可不用切断该血管，照样能将外侧裂分开。

 2. 汇入蝶顶窦的静脉最好保留。 

3. 静脉最怕双极，有破裂出血时可以用小片明胶海绵加脑棉“双胞胎”压迫止血,效果良好。 

4. 万一要断静脉，“丢额保颞”。

平时可以采用高血压脑出血的患者练习外侧裂分离技术，但前提是打开硬膜后先进行穿刺抽吸减压。穿刺定位的技巧是触压血肿表面脑组织有柔软落空感。

手绘：蔡理

手术指导：南华大学附一神经外科 刘洪主任、屈洪涛主任、曾志青医生。 

参考文献：日本龟田医疗中心神经外科 Maekawa 教授，World Neurosurgery 杂志。

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