【Ref: Srinivasan VM, et al. World Neurosurg. 2016 May 14. pii: S1878-8750(16)30295-9. doi: 10. 1016/j. wneu. 2016. 05. 021. [Epub ahead of print]】
硬脑膜动静脉瘘（dAVF）的发病率在脑血管畸形中占第二位，常发生在硬脑膜静脉窦旁，特别是横窦-乙状窦交界处；是一种脑膜动脉与硬脑膜静脉窦或与脑皮质静脉之间，血液直接分流的复杂性脑血管病。CTA或MRA检查不能提供病变血管内血流方向和血管构筑特点的充分信息。DSA可以清晰地展示病变血管的特征，是脑血管疾病诊断的“金标准”。2D-DSA和3D-DSA是目前评估复杂性血管病的常用方法，但对血流在某一特定病变血管内的流动缺乏瞬时分辨率。4D-DSA与融合多元时间序列的三维重建技术为诊断复杂性脑血管病开拓一个新的独特视角，在评估硬脑膜动静脉瘘中具有显著的优势。美国休斯敦贝勒医学院神经外科的Visish M. Srinivasan等对该医疗中心行4D-DSA诊断dAVF的患者资料进行研究，其结果发表于2016年5月的《World Neurosurg》上。
4D-DSA技术可以显示具有高流量特性的dAVF及其血管旁、血管内和血管远端病变。作者通过三维工作站进行4D-DSA影像重建，同时与2D/3D-DSA影像进行比较，评估5例硬脑膜动静脉瘘患者。该5例由4D-DSA诊断为dAVF的患者，年龄在50至66岁之间，平均57.2岁；4例女性。2例无需手术暂且观察，1例行显微外科手术治疗，2例作血管内介入栓塞。对患者的临床数据、影像学资料、手术记录和治疗效果进行回顾性分析。具体结果如下。
病例1：右利手患者，既往有高血压病史；因严重头痛入院。头颅CT显示，左顶叶脑实质出血向硬膜下延伸，并破入脑室。颅脑MRI提示颅内静脉异常；DSA显示dAVF，脑皮质静脉直接引流，属Cognard分级Ⅳ级。供血动脉来自双侧小脑前下动脉和小脑后下动脉，采用4D-DSA进一步确认双侧供血动脉。患者未进行手术治疗。
病例2：中年患者，既往有高血压病史；突发左侧肢体无力和癫痫大发作入院。颅脑MRI提示dAVF；DSA证实为Cognard分级2a级dAVF，病变累及左侧横窦和窦汇，供血动脉来自于双侧枕动脉、双侧脑膜中动脉后支和左侧椎动脉V3段的硬脑膜后支。应用4D-DSA进行全面评估后，经右侧乳突、枕部和枕下入路显微手术处理dAVF。
病例3：中年患者，既往高血压病和偏头痛史；因急性严重发作性头痛，伴呕吐和颈部疼痛入院。头颅CT示后颅窝硬膜下血肿，血肿集中在左侧小脑桥脑角。DSA显示为dAVF，供血动脉为左侧OA；此外，左侧脑膜中动脉后支和椎动脉（VA）脑膜分支后支参与供血。引流静脉有扩张的皮质静脉、脑膜内静脉和静脉窦等。施行血管内介入栓塞治疗。2D-DSA和4D-DSA成像如图1，栓塞成功后影像学结果见图2。
图1. 病例3患者2D DSA和4D DSA显示dAVF的供血动脉。
图2. 病例3患者dAVF栓塞术后DSA复查结果。
病例4：中年患者，既往高血压病和偏头痛史；6个月搏动性耳鸣和1个月严重头痛入院。头颅MRI示为dAVF；DSA显示Cognard分级1级dAVF，供血动脉来自双侧颈外动脉（ECA） 、右侧颈内动脉和右侧椎动脉。由皮质静脉引流，引流静脉部分阻塞。进行4D-DSA评估后保守治疗。
病例5：女性患者，既往有甲亢病和高血脂病史；因复发性单纯局灶性癫痫发作入院。头颅MRI示右侧顶叶血管病变。DSA显示，右额叶Cognard分级Ⅳ级dAVF，供血动脉为右侧脑膜中动脉，引流至扩张的皮质静脉（图3、4）。进行4D-DSA评估，经血管内介入栓塞治疗，1周后影像学如图5。
图3. 病例5患者2D-DSA和4D-DSA显示dAVF。
图4. 病例5患者4D-DSA显示dAVF和右侧脑膜中动脉三维重建。
图5. 病例5患者dAVF栓塞后影像学复查结果。
作者通过研究指出，利用4S-DSA评估dAVF有很多优势，可以很清晰地显示供血动脉，对评估和制定治疗计划提供帮助。应用4D-DSA联合2D-DSA判断时间分辨率以及联合三维重建动脉判断空间分辨率，更有利于复杂性脑血管病的诊断和治疗。
（新乡医院李信晓编译，《神外资讯》主编、复旦大学附属华山医院陈衔城教授审校）
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