本文分享北京天坛医院薛海团队外视镜下切除近功能区窦旁脑膜瘤的完整临床病例与手术经验，了解相关前沿诊疗思路，欢迎专业人士查阅学习。
近功能区矢状窦旁脑膜瘤手术风险高，易损伤引流静脉致偏瘫。本例47岁女性，间断言语卡顿5年、右肢体麻木2月，MRI示左额矢状窦旁脑膜瘤伴大面积脑水肿。行左额开颅外视镜手术，经静脉间隙暴露病灶，瘤内减压完整切除肿瘤，处理受累矢状窦壁，保护关键引流静脉。术后病理移行型脑膜瘤CNS WHO1‑2级。患者四肢肌力正常，无活动障碍，术后7天出院。
——北京天坛医院 曹勇团队
47岁，女性患者。
主诉：间断言语卡顿感5年余，右侧肢体麻木2月余。
现病史：患者5年余前自觉间断出现言语卡顿，持续约5秒后自行缓解。未就诊。2月余前触摸右侧肢体皮肤时出现右侧肢体麻木，过电样感觉，每次持续约2-3秒后自行缓解。无肢体无力或行走不稳等症状。
既往史：体健，否认其他慢性疾病史或恶性肿瘤病史。
查体：右侧肢体触觉过敏表现。肌力正常，行走和步态正常。
MRI：左额占位性病变，脑膜瘤可能性大，周围大面积脑水肿。
术前影像学检查：
同侧中央沟因病灶周围严重水肿显影不清，与对侧相对照，同侧中央迁回可能被向后方推挤。
CTA提示病灶前方和后方均有较粗大静脉向矢状窦走行。病变可疑侵犯矢状窦壁，但矢状窦整体通畅。
术前诊断：
颅内占位性病变（额部矢状窦旁、大脑镰旁，左；脑膜瘤可能性大）；
脑水肿；
症状性癫痫（可疑）。
手术入路：
左额开颅，充分暴露矢状窦。
术中情况：
术中情况基本与预期相符。肿瘤周围多支较粗大静脉走行，尤其是病灶后方的引流静脉。且病灶后方脑组织与硬膜粘连明显，强行剥离必然造成静脉损伤。
术中选择于静脉间隙间暴露病变，偏前方切开局部脑回，确认病灶前方的静脉走行后，进一步剪开硬膜。病变基底血供来源于矢状窦壁，对矢状窦壁的外层有侵犯。离断血供后瘤内减压，病变与脑组织的边界较清晰，周围脑组织呈水肿改变，最终将病灶完整切除。
切除受累矢状窦外侧壁，剩余增厚矢状窦壁予以热灼。因此部位是矢状窦引流对肢体活动功能至关重要，不强行剥离和切除脑膜尾征。
手术视频：
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水肿较术前无显著加重。
术后状态：
患者四肢肌力V级，无明显活动障碍；
术后常规脱水、抗癫痫药物口服；
术后7天出院，放疗科和我科门诊随诊。
术后病理：
移行型脑膜瘤，生长稍活跃，CNS WHO 1-2级。
手术体会
靠近功能区的窦旁或镰旁脑膜瘤，术前需行CTV检查，明确矢状窦的通畅程度，以及病灶周围的静脉走行。任何静脉都不可轻易离断，特别是老年患者，在开颅过程中就需注意硬膜的完整性，警惕因硬膜破损导致引流静脉损伤。中央区和中央前区（辅助运动区）的静脉回流受阻，可能引起严重脑水肿或瘀滞性迟发出血，患者很可能出现偏瘫表现。
如病灶完全侵犯矢状窦，可采取切除后窦壁缝合，或是矢状窦如已完全闭塞，可结扎矢状窦。周围静脉的保护将是手术成败的关键因素。
外视镜在切除窦旁、镰旁脑膜瘤方面具有一定优势，因镜头可完全旋转至侧方，配合床位的改变，可做到直视大脑镰处病灶。
薛 海
首都医科大学附属北京天坛医院
副主任医师，副教授，硕士研究生导师。首都医科大学-瑞典卡罗琳斯卡医学院联合培养博士生。近年来在神经内镜经鼻手术术后颅内感染的防控、视觉功能损伤后恢复和重塑、神经内镜和外视镜临床应用方面有深入探索。目前主持国家自然科学基金、省部级课题和院内交叉学科课题各1项。
曹勇 教授
首都医科大学附属北京天坛医院
首都医科大学附属北京天坛医院神经外科学中心副主任，神外脑血管病一病区主任，主任医师，教授，博士研究生导师。美国加州大学旧金山分校博士后。首都医科大学脑重大疾病研究院副院长。中华医学会神经外科学分会脑血管病学组副组长，中国卒中学会复合介入神经外科分会主委。入选北京市卫生系统高层次卫生技术人才培养计划、北京市十百千卫生人才计划、北京市科技新星计划等。担任国家自然科学基金面上项目评阅人。承担课题有国家十三五课题脑动脉瘤及脑动静脉畸形一站式复合手术术中抗凝方案的探索及风险获益评估等。
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