陈晓雷教授与张磊医生分享脑出血微创诊疗进阶要点、神经内镜实操经验及中西医结合规范化实践方案，欢迎临床医师参考学习。
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脑医汇-神外资讯：陈晓雷教授、张磊教授您好，二位作为师徒，长期深耕脑出血领域。能否请您谈谈当前国内脑出血诊疗的核心要点？以及神经内镜等微创技术较传统开颅带来的改变？
陈晓雷教授：
张磊医生曾在我这里进修学习，之后把技术带回到新疆和偏远地区开展工作。我代表大型中心医院，张磊医生则代表基层及偏远地区医院，我们可以从不同层面分享脑出血诊疗现状。
脑出血是我国重大脑血管疾病，过去30年内，我国脑出血发病率、致残率、致死率长期处于全球高位。自2009年至今，经过十多年推广，国内脑出血的内镜治疗已较为普及。去年我担任全国年会青年医师手术视频大赛评委，脑出血组别十个参赛病例中有七例采用神经内镜手术，且基本沿用了我们2009年在国内推广的技术流程。这充分说明脑出血技术进化的方向。以解放军总医院为例，2009至2012年之后，脑出血已很少再做开颅手术，95%以上病例采用神经内镜手术；2020年之后，又进一步开展导航辅助下微创穿刺置管引流。充分体现脑出血的外科治疗正朝着内镜化、微创化、精准化的方向发展。
张磊医生：
基层医院的临床现状也印证了陈教授刚提到的技术发展趋势。脑出血属于高发、高危、高致残的脑血管疾病。进修前，我们多采用传统开颅，或者盲穿、钻孔引流。虽然能解决部分问题，但创伤较大，并发症相对较多，患者恢复难度也较高。
进修归来后，我在本院积极推广神经内镜下血肿清除技术。通俗来说，传统开颅相当于"大面积开窗清除"，创伤大，范围广；而神经内镜技术属于“精准开窗、直视下清除血肿”，通过微小通道置入内镜，在直视下精准清除颅内血肿。后者创伤更小，血肿清除率高，患者恢复更快，并发症更少，获益明显。因此，从基层和边疆实践看，神经内镜微创技术不仅改变了手术路径，也更新了治疗理念，让脑出血救治更加精准和高效。
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脑医汇-神外资讯：接下来请二位结合临床实操谈谈：术前如何通过病史、影像及辅助检查鉴别病因？不同病因对手术策略、治疗方案和预后有何影响？
陈晓雷教授：
脑出血个体化外科治疗，首要前提是明确病因。推荐技术流程：第一，排除蛛网膜下腔出血等疾病；第二，若为脑内血肿，先判断是否位于高血压性脑出血典型好发部位，如基底节、丘脑，若位于典型部位，可酌情免于CT血管造影等检查；第三，排除凝血功能障碍。当下抗凝药物相关血肿日益多见，不少患者因脑缺血、单纯头晕等自行服用抗凝药，出血风险高。后续结合血肿体积、出血部位制定个体化治疗方案。
既往教科书认为，幕上出血大于30ml才具备手术指征，反之首选药物保守治疗。但近年临床对20–40ml中等量脑内血肿的治疗存在争议：20余毫升患者保守治疗虽可存活，但康复周期长，易出现肺部感染、压疮、泌尿系统感染，甚至因并发症死亡。若能借助微创技术早期清除血肿，落实加速康复外科（ERAS）理念，有望缩短病程、减少并发症。我们正在开展研究，验证20多毫升血肿通过微创治疗可让患者更多获益。
手术决策遵循不伤害（no harm）原则：手术实施前提是手术创伤与风险低于疾病自然进展风险。随着神经微创技术进步，手术创伤持续降低。当手术风险小于保守治疗风险时，30ml以下中等量血肿就有积极外科干预的空间。针对20–40ml 中等量高血压性脑出血，我们采用导航精准穿刺微创治疗，并已在北美临床试验中心完成注册，即将启动前瞻性研究。核心前提包括：入组血肿20–40ml，采用导航引导精准穿刺，以精准技术将手术风险降至疾病自然风险以下。预期3–5年获得结果，为中等量脑出血手术决策提供循证依据，帮助临床医生把握手术指征。
张磊医生：
我非常认同陈教授的观点。基层医疗受技术条件和设备条件限制，脑出血的病因诊断有时并不明确。但接诊后，病因诊断仍是关键。只有明确病因，治疗和干预才有清晰方向。临床不能仅停留在发现脑内血肿，更要探寻出血背后的根本原因，坚持病因学治疗，这也是临床医生需重点把握的诊疗思路。
当前脑出血相关指南的手术指征相对宽泛，陈教授介绍的微创干预思路，有助于促进神经功能恢复，尤其对偏瘫等神经功能障碍患者更有价值。但这类微创技术对设备、耗材、配套软件要求较高。所以治疗选择仍需审慎，需结合单位条件、患者病情和血肿特点综合判断。
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脑医汇-神外资讯：下面想请二位谈谈脑出血的术前评估与规范化诊疗：从急性期救治到功能康复，关键要点有哪些？哪些患者适合微创？术后及非手术患者如何综合管理？
陈晓雷教授：
高血压性脑出血的影像诊断分型已较为成熟，但治疗策略仍存争议，需结合患者个体情况、用药史及医疗条件综合决策。当前争议主要集中在中等量血肿。大量血肿可考虑微创，长期双抗患者不适合开颅或内镜，可选导航下精准穿刺脑室引流；单抗且有足够拮抗药物者可考虑内镜。开颅血肿清除+去骨瓣减压不作为常规首选，仅适用于血肿巨大、已发生脑疝，且缺乏颅内压监测和高端微创设备的危重患者，作为控制颅内高压的兜底方案。条件允许时，优先推行微创、精准的个体化治疗。
同时，脑出血治疗是系统工程，手术仅是开始。患者多为老年人，常合并多种基础病，约30%的高血压性脑出血患者一个月内死亡并非源于脑本身，而是肺炎等并发症。因此，术后及保守治疗阶段应规范药物治疗、基础疾病管理、并发症防控和加速康复干预，以降低并发症发生率、迟发死亡与致残风险。
张磊医生：
基层医院的脑出血诊疗更应关注细节管理。第一，术前要重视血压控制，通常将收缩压降至130-140mmHg较为安全，以降低再出血风险。第二，影像复查要制度化，患者入院后6小时内以及术后24小时必须复查CT，因为6小时内水肿或血肿可能进展，是病情变化的高峰期。第三，手术处理应尽量坚持微创理念，减少创伤；术后需重点观察、规范护理，做到该预防的尽早预防，必要时给予药物干预，防止并发症发生。
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脑医汇-神外资讯：接下来想请二位谈谈：神经内镜清除颅内血肿如何把握适应证与时机？术中通道选择、止血处理及血肿清除程度有哪些操作要点？
陈晓雷教授：
我们团队主编出版了《高血压脑出血神经内镜微创治疗》一书。简要来说，临床方案需结合血肿部位、抗凝药物使用情况及患者全身状况综合决定，总体原则优先微创治疗，主要包括神经内镜血肿清除与导航下穿刺置管引流两种方式。
第一，适应症与时机。若血肿位于基底节、丘脑或小脑半球等典型区域，血肿量较大，无抗凝史或仅单药抗凝，心肺功能良好患者，可考虑神经内镜血肿清除。若血肿位置不典型，或有双抗用药史、高龄、心肺储备差，则优先选择导航下穿刺置管引流，创伤更小。第二，通道选择。内镜手术须建立稳定的工作鞘，我们团队使用具有专利的“陈氏套筒”，也可选用endoscopic port等导引器。以建立从颅外直达血肿腔、稳定且内径适当的硬质通道，直径通常为15–25mm。第三，止血与清除。吸引器应选头端带保护、质地圆滑者；长期使用后，头端易磨损变锐，术中易划伤脑组织，需注意规避。止血可搭配双极、单极以及单极吸引器，规范、精细的止血操作，是手术成功的重要保障。
张磊医生：
我这次专门向陈教授学习脑出血内镜下治疗，陈主任在该领域经验丰富，还赠予我《高血压脑出血神经内镜微创治疗》一书，推荐同行阅读。
我非常认同陈教授的观点，患者筛选是内镜手术的核心环节。第一，已发生脑疝、血肿量巨大患者，仍应选择开颅去骨瓣减压；而传统经验中，血肿量50ml以内，大多可采用神经内镜手术。第二，术中应始终秉持微创理念，不宜盲目置入导引器，可先用穿刺针确定血肿位置，再置入导引器，操作更方便，也能减少二次损伤。第三，止血时电凝应小范围、低功率操作，避免大范围盲目灼烧，以免组织粘连、牵拉导致再出血。对于脑室内出血，应尽量不要置入外来材料，以降低术后脑积水和颅内感染等并发症风险。
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脑医汇-神外资讯：感谢两位的分享。对适合非手术治疗的患者，应重点评估哪些因素？如何监测再出血风险、并发症及功能变化？脑水肿防治、生命支持与康复又需注意什么？
陈晓雷教授：
对于适合非手术治疗的患者，建议将“保守治疗”改为“非手术治疗”或“药物治疗”，以减少误解和消极印象。实际上，我们仍在积极使用药物和多种辅助手段。非手术治疗是脑出血的重要治疗方案，但病例筛选存在一定难度。
第一，选择标准。传统上，幕上血肿小于30毫升、幕下小于10毫升可考虑非手术治疗。但不能仅依靠血肿量单一指标判断。同样30ml的血肿，重度脑萎缩高龄患者症状可能相对轻微，而中年患者就可能出现昏迷、重度偏瘫；血肿部位同样会影响病情评估。
第二，监测与评估。有条件时应放置颅内压监护，以客观数值指导诊疗，正常颅内压为5–15mmHg，高于20mmHg可尝试药物控制，持续高于25mmHg则提示病情危重。需持续观察患者意识状态，一旦恶化，要及时评估是否转为外科干预。同时动态复查头颅CT，不能固定间隔检查，患者病情变化时随时复查，依靠影像学评估血肿、水肿变化。
第三，沟通与管理。非手术治疗期间，医生承担的风险可能更大，一旦病情变化，家属容易认为医生不作为。因此在决定非手术治疗时，病例筛选要比手术决策更加审慎，需要充分和家属交代病情，明确告知当前暂不手术，但病情进展时仍可能中转手术；也可以建议置入颅内压监测探头，获得客观监测指标，规避诊疗风险。
张磊医生：
陈教授的提醒非常重要和及时，医患风险管控确实需要临床重点关注。我认为，非手术治疗的核心在于治疗前评估以及治疗期间的严密监测。应重点关注患者血压、瞳孔和意识状态变化，同时坚持规范复查头颅CT，一旦GCS评分明显下降（例如从15分降至12分），必须立即复查CT。
血压剧烈波动也是危险信号，往往提示脑水肿增多。CT还可显示斑点征、黑洞征等，提示血肿或水肿有扩大趋势，应引起高度警惕。在康复管理阶段，应早期关注肺部感染、下肢深静脉血栓及昏迷后鼻饲等问题，尽早开展康复干预。
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脑医汇-神外资讯：中医药和中西医结合治疗脑出血日益受到关注。请两位谈谈传统中医药在脑出血中有什么作用，尤其在急性期和恢复早期如何应用？对清除血肿有哪些具体作用？
陈晓雷教授：
脑出血属于系统性疾病，手术只是治疗起点，围手术期综合管理包含康复、针灸与药物治疗等多个环节。药物治疗主要有两大方向，一是脱水降颅压、减轻脑水肿，二是神经保护、促进神经功能恢复。
第一，脱水治疗以西药为主，常用甘露醇、甘油果糖等。中医药也发挥了重要作用，如促进血肿吸收和神经功能恢复。西药可用去铁胺，为铁螯合剂，文献证实可加速血肿吸收，但缺乏高质量循证医学证据证明其改善患者远期预后。且国内多数医院需临时采购，单日费用2000–3000元，推广受限。中成药方面，脑血疏口服液是我们临床应用多年、体会较好的中成药。动物实验证实它可以激活小胶质细胞、促进血肿吸收并保护神经功能；临床也有回顾性研究发表于国际期刊，提示可改善术后恢复。我们团队使用脑血疏口服液已近10年，总体效果良好，且更符合国内临床需求，30天用药总费用约2000元，仅相当于去铁胺单日费用，药品获取也较为便捷。
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脑医汇-神外资讯：能否也请张教授分享下脑血疏口服液用药的经验？
张磊医生：
既往脑出血临床中，中医药应用相对有限，大家较为熟悉的安宫牛黄丸虽有一定疗效，但其价格昂贵、假货较多。脑血疏口服液上市之后，临床适用场景更加广泛。很多西医医师对中医药用药时机及活血、止血作用把握不清。随着更多RCT研究开展，相关证据逐步积累，但仍需严格把握使用时机。我也和中医科大夫沟通过，认为脑血疏口服液属于益气活血类方药。中药讲究分证型，益气活血是先扶助气血再行活血，安全性更佳。同时离经之血即为瘀血，该方药先扶助气血，再行破血逐瘀，安全性更高，既促进瘀血清除，也能够改善脑组织肿胀。
这里分享一例临床病例：一名58岁女性患者，发病3小时由基层医院转入我院，入院GCS评分12分，出血量约45ml，左侧肢体肌力2级，具备手术指征，我们为其实施神经内镜下血肿清除术。术后第3天启用脑血疏口服液治疗，对比未使用该药的同类病例，该患者脑水肿消退速度明显加快，术后一周即可开展康复功能训练；术后1月能够下床行走并顺利出院，三个月随访时可独立步行，还专程来院赠送锦旗。该病例让我对脑血疏口服液有了新的认识。跟随陈主任学习后，我开始尝试使用脑血疏口服液，取得了不错的临床效果。目前，对于符合适应症的非手术治疗患者和术后患者，我都会选用。期待未来更多神经外科高质量临床数据，为临床医生用药提供更多依据，患者和家属也更容易接受。
陈晓雷教授：
还有一点值得补充，脑血疏口服液属于液体剂型。很多脑出血术后患者处于昏迷状态，或是存在吞咽障碍，无法自主口服药物。液体剂型可以直接经胃管注入，操作简便。而片剂等需护士研磨、溶解后给药，增加人力成本。因此，给药便捷性是临床选用药物时需要考量的重要因素，该剂型也更容易被患者及家属接受。
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脑医汇-神外资讯：最后想请教两位：对于脑出血微创技术、中医药及中西医结合治疗的未来发展有哪些期待？如何才能更好造福广大脑出血患者？
陈晓雷教授：
未来脑出血外科领域，神经内镜血肿清除和导航下穿刺置管的基础流程已趋成熟，下一步发展方向是走向更加精准化。对于仍开展徒手穿刺置管的中心，可借助导航提高靶点精准度，实现全程可视化；已开展导航穿刺与内镜手术的团队，则要强化术中功能保护。在置入鞘管、建立手术通道时，主动避让纤维束、脑功能区等重要结构，不再仅依赖常规CT规划，以最大限度保护脑功能。
同时可依托ERAS理念优化诊疗流程。以往部分患者嗜睡可维持7–14天，未来希望通过尽早控制脑水肿、降低脑积水发生率，缩短患者意识恢复时间。患者尽早清醒，可减少肺部感染等并发症，改善长期生活质量。外科技术已经具备良好基础，后续需持续打磨细节，追求更理想的临床预后。
药物方面，脑血疏口服液已积累较多临床经验，据了解北京长江药学发展基金会正在资助相关研究，欢迎国内同道参与。中医药疗效评价也应采用现代科学评价体系，推动中医药现代化，不能仅依靠传统理论描述。只有经过科学验证，才能将中医药从经验口传走向国际，实现规范化、大规模推广复制。
张磊医生：
我对未来发展的期许主要概括为三个下沉。一是基层下沉，在基层推广规范化的微创手术，开展脑出血个体化精准治疗，这与陈主任思路一致。二是技术下沉，在推广诊疗规范的同时配套技术支持，持续精进神经内镜等微创神经外科技术，让操作流程更加标准化。三是药物下沉，把脑血疏口服液以及后续更多特色中药制剂向基层医院推广，依托循证证据支撑临床应用，既增强基层医生用药信心，也能让广大患者用上优质药物。
专家简介
陈晓雷 主任医师
中国人民解放军总医院
解放军总医院神经外科医学部主任医师，教授，神经外科医学部副主任
擅长影像导航下的脑重要功能区手术和神经内镜微创手术；在国内外杂志发表论文多篇，其中28篇以第一作者或通讯作者身份被SCI著名国际期刊收录；作为项目负责人获国家自然基金课题5项，负责国家重点研发项目课题1项，省部级课题1项；获国家发明专利1项，获实用新型专利2项
现任中国研究型医院学会精准神经外科专委会副主任委员兼秘书长，中国医师协会内镜分会神经内镜专业委员会委员，中国医师协会脑胶质瘤专业委员会委员，《中华外科杂志》《中华神经医学杂志》《临床军医杂志》编委；2023年荣获人民日报社评选的“国之名医·优秀风范”称号
张磊 副主任医师
乌鲁木齐市友谊医院
专业方向：神经外科微创手术+中西医结合神经康复
手术专长：深耕神经外科多年，熟练开展颅脑损伤、脑出血、脑积水、脑肿瘤等疾病的微创治疗，对神经内镜微创手术领域造诣深厚，擅长危重神经外科患者的综合救治
特色诊疗：持有西学中资格证书，将中医针灸与现代神经外科有机融合，在神经性头痛、三叉神经痛、面肌痉挛、面瘫及偏瘫的治疗上形成独特优势，并专注于脑卒中、脑损伤术后的神经康复全程管理
熟练掌握神经系统常见疾病的诊治，师从全国著名神经外科专家陈晓雷教授，刘如恩教授，曾在解放军总医院(301)医院进修学习神经内镜技术，北京大学人民医院进修学习显微神经外科技术，2025年入选“红山英才”人才培养项目
新疆医师协会神经外科分会青年委员，新疆中西医结合委员会外科分会青年委员，乌鲁木齐市医学会神经外科分会委员
发表学术论文9篇，参与编写神经外科专著1部。主持省级课题1项、市级课题1项，获实用新型专利1项
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