北京天坛医院薛海分享外视镜下切除桥小脑角和岩尖区脑膜瘤临床病例，详解手术入路选择与操作要点，供医学专业人士参考学习。
三叉神经痛是桥小脑角-岩尖区脑膜瘤常见的临床症状，手术入路选择非常关键。本例61岁女性，右侧下颌部过电样疼痛2年余，加重2个月伴有耳鸣。磁共振提示肿瘤基底达面听神经平面以下，麦氏囊未见受累。本例选择外视镜辅助下乙状窦后入路，充分显露肿瘤基底，并保护岩静脉和其他颅神经。术后病理为内皮型脑膜瘤（CNS WHO 1级）。术后患者疼痛消失，顺利出院进一步康复。
——北京天坛医院 曹勇团队
61岁，女性患者。
主诉：右面部过电样疼痛2年余，加重2月余。
现病史：疼痛部位主要位于右侧下颌部，过电样，骤发骤止，洗脸、吃饭时可诱发。口服卡马西平过敏，改用奥卡西平疼痛可部分缓解。伴右耳耳鸣。
查体：右侧三叉神经V3分布区痛觉过敏，可及“扳机点”。无面瘫，听力无减退。其余查体未见异常。
MRI：右侧桥小脑角区、岩尖区占位，脑膜瘤可能性大。
术前影像学检查：
MRI：提示为桥小脑角区向岩尖生长的富血运病变，脑膜瘤可能性大。
CT：CT可见乳突不发达，在开颅过程中可充分暴露乙状窦以减少视觉盲区。
病变基底的范围和麦氏囊是否受累，对手术入路的选择起到决定性作用。
手术入路的选择：
耳前颞下经岩骨入路（Kawase入路）
适用于累及麦氏囊、岩尖的占位，对三叉神经可以做到全程减压，三叉神经痛的缓解效果最佳。但面听神经的显露不够，对于面听神经以下的肿瘤基底无法完全暴露。
乙状窦后入路
从最大径、长轴方向显露肿瘤基底，三叉神经根部的减压充分。但该肿瘤在切除过程中很可能存在面听神经和岩静脉的遮挡。在处理岩尖部位的肿瘤时需要加长器械进行操作。
经讨论最终选择乙状窦后入路：
肿瘤并未累及麦氏囊，且能够最大径完整暴露肿瘤基底。
手术过程：
术中所见与手术前预期基本相符。肿瘤基底广泛位于岩骨和小脑幕，面听神经和岩静脉阻挡明显，病变几乎360度包绕三叉神经。外视镜良好的视野旋转和景深，能够满足多角度暴露肿瘤。最终病变得到满意切除，三叉神经根部的减压充分，可见滑车神经、三叉神经、外展神经、面听神经和后组颅神经均保护满意，术中电生理监测神经功能完好。
手术视频：
>>微信扫码观看手术视频<<
术后状态：患者三叉神经痛未再发作，右下颌部麻木感，咀嚼肌力量稍减退。右眼外展受限，右侧轻微面瘫，吞咽功能正常。术后一周出院。
病理结果：内皮型脑膜瘤，CNS WHO 1级，Ki-67 1-3%。
手术体会
对于此部位病变，手术入路的选择非常重要。术前需仔细判断麦氏囊、岩骨的受累情况，以及肿瘤基底的范围。此例手术病变基底累及面听神经以下层面，并且与多支血管存在粘连，Kawase入路对此处的暴露欠佳。
乙状窦后入路可最大径暴露肿瘤基底，但神经、岩静脉的遮挡会干扰手术的操作，且到达岩尖区后，需要更换加长的手术器械，才可完成肿瘤切除。较粗大的岩静脉不可轻易离断。
外视镜的景深和放大倍数能够满足复杂颅底手术的要求，在长时间操作的情况下，与显微镜相比较，外视镜手术可显著减轻术者视觉和姿势疲劳感，在双手操作习惯方面并无明显差别。
薛 海
首都医科大学附属北京天坛医院
副主任医师，副教授，硕士研究生导师。首都医科大学-瑞典卡罗琳斯卡医学院联合培养博士生。近年来在神经内镜经鼻手术术后颅内感染的防控、视觉功能损伤后恢复和重塑、神经内镜和外视镜临床应用方面有深入探索。目前主持国家自然科学基金、省部级课题和院内交叉学科课题各1项。
曹勇 教授
首都医科大学附属北京天坛医院
首都医科大学附属北京天坛医院神经外科学中心副主任，神外脑血管病一病区主任，主任医师，教授，博士研究生导师。美国加州大学旧金山分校博士后。首都医科大学脑重大疾病研究院副院长。中华医学会神经外科学分会脑血管病学组副组长，中国卒中学会复合介入神经外科分会主委。入选北京市卫生系统高层次卫生技术人才培养计划、北京市十百千卫生人才计划、北京市科技新星计划等。担任国家自然科学基金面上项目评阅人。承担课题有国家十三五课题脑动脉瘤及脑动静脉畸形一站式复合手术术中抗凝方案的探索及风险获益评估等。
特别声明：本页面所包含的文字、图片、音视频等内容仅供医学专业人士学习、交流和参考，不构成诊断、治疗建议或医疗服务推荐。文中专家观点仅代表相关专家个人观点，具体诊疗请遵循专业医务人员的指导。
声明：脑医汇旗下神外资讯、神介资讯、脑医咨询、Ai Brain 所发表内容之知识产权为脑医汇及主办方、原作者等相关权利人所有。
投稿邮箱：NAOYIHUI@163.com
未经许可，禁止进行转载、摘编、复制、裁切、录制等。经许可授权使用，亦须注明来源。欢迎转发、分享。
投稿/会议发布，请联系400-888-2526转3。
