脑静脉血栓形成（cerebral venous thrombosis，CVT）是一类少见但异质性极强的脑血管病，其核心病理环节为脑静脉窦、皮质静脉或深部脑静脉系统血栓形成，继而导致静脉回流障碍、静脉压升高、脑脊液吸收障碍、颅内压增高、静脉性水肿、静脉性梗死或出血。美国心脏协会（American Heart Association，AHA）2024年科学声明指出，CVT多见于年轻人、妊娠及产褥期女性、口服避孕药使用者、血栓形成倾向及炎症、感染、肿瘤相关高凝状态人群；多数患者可恢复功能独立，但仍有相当比例遗留慢性头痛、疲乏、情绪障碍、认知问题、视功能损害或工作能力下降，约10%～15%患者可出现死亡或严重依赖等不良结局[1]。([AHAjournals][1])

血管内治疗（endovascular treatment，EVT）在CVT中的理论优势明确：可直接降低血栓负荷，恢复静脉窦通畅，改善静脉回流，降低静脉压和颅内压，并可能阻断静脉性水肿、出血性梗死和脑疝进展。然而，理论合理性并不等同于临床净获益。加拿大卒中最佳实践建议2024版明确提出，EVT不应作为急性CVT常规一线治疗，仅可在最佳内科治疗后仍临床恶化、且机械再通具有潜在获益的高度选择患者中考虑，并强调EVT是抗凝治疗的补充而非替代[2]。欧洲卒中组织（European Stroke Organization，ESO）指南亦因证据质量低，不能对急性CVT溶栓或机械取栓作出常规推荐[5]。([PubMed][2])

因此，“当前CVT血管内介入治疗临床试验失败”不应被简单理解为“EVT无效”，而应准确表述为：现有随机临床试验尚未在广义重症CVT人群中证明EVT联合标准内科治疗较单纯标准内科治疗具有明确临床净获益。其失败本质是患者选择、治疗时机、影像分层、技术路径、器械适配、终点评价和样本量等多重因素共同作用的结果。

急性期抗凝治疗仍是CVT治疗的基石。中国《颅内静脉血栓形成诊断和治疗指南2019》指出，抗凝可防止血栓进展、促进血栓再通，并降低肺栓塞和深静脉血栓形成风险；少量颅内出血或颅内压增高并非抗凝治疗绝对禁忌证[3]。国家卫生健康委员会《脑血管病防治指南（2024年版）》亦建议，急性期首选低分子肝素（low-molecular-weight heparin，LMWH），也可在严密凝血监测下使用普通肝素（unfractionated heparin，UFH）；急性期后可根据病因、复发风险、肝肾功能、出血风险和特殊人群情况选择华法林或直接口服抗凝药（direct oral anticoagulants，DOACs）[4]。([Ayyylib][3])

影像诊断方面，计算机断层静脉成像（computed tomography venography，CTV）和磁共振静脉成像（magnetic resonance venography，MRV）是主要无创检查；磁敏感加权成像（susceptibility-weighted imaging，SWI）及T2梯度回波序列（T2-gradient recalled echo，T2*-GRE）有助于识别皮质静脉血栓和含铁血栓信号；增强三维T1序列可辅助鉴别血栓性闭塞与非血栓性静脉窦狭窄；若诊断仍不明确，或拟行介入治疗，可进一步行数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）[4]。

关于介入治疗，国内外指南均强调“选择性”和“补救性”。中国指南将局部溶栓、机械取栓、球囊成形等治疗限定于重症、进展、规范抗凝疗效不佳、具备神经介入条件且出血风险可控的病例[3-4]。神经介入外科学会（Society of NeuroInterventional Surgery，SNIS）标准与指南委员会也将EVT定位于少数抗凝后仍恶化、存在严重神经功能缺损或危及生命表现的病例，而非稳定患者的常规治疗[6]。这一共识框架决定了未来临床实践不应围绕“是否普遍介入”展开，而应聚焦“哪些患者真正会因再通而改变结局”。

目前最具代表性的随机证据来自TO-ACT研究，即Thrombolysis or Anticoagulation for Cerebral Venous Thrombosis随机临床试验。该研究纳入影像学确诊且具有至少一项不良预后危险因素的成人CVT患者，包括颅内出血、格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）评分低、精神状态异常或深静脉系统受累；EVT组可根据当地经验采用机械取栓、窦内或硬膜内局部溶栓，或二者联合；对照组接受标准内科治疗；主要终点为12个月改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）0～1分比例[7]。([PubMed][4])

TO-ACT研究原计划纳入164例患者，但因中期分析达到无效性界值而提前终止，最终仅纳入67例。12个月时，EVT组与标准治疗组mRS 0～1分比例几乎相同，分别约为67%和68%；EVT组死亡率为12%，标准治疗组为3%，差异未达统计学意义；EVT相关静脉窦或静脉穿孔约为9%[7]。该结果提示：在仅以“不良预后因素”定义的重症CVT人群中，常规加用EVT不能自动转化为远期功能获益。

TO-ACT的真正启示并非“介入治疗应被否定”，而是“粗放式重症富集策略不足以证明介入获益”。该研究样本量小、事件数少、入组困难、治疗方式异质、术后即时再通评价不足，且以mRS 0～1分作为主要终点，可能低估了EVT对颅内压、头痛、视功能和生活质量的影响。阴性结果更应被理解为“现有试验设计未能识别获益亚组”，而非“所有CVT患者均不能从EVT获益”。

（一）疾病罕见且总体预后较好，导致统计效能不足

CVT发病率低，临床表现分散，单中心难以积累足够样本。多数患者经规范抗凝、控制癫痫、管理颅内压、治疗感染或高凝病因后可获得较好功能结局。因此，若以12个月mRS 0～1分作为主要终点，标准治疗组良好结局率较高会形成明显“天花板效应”，使EVT即便存在中等幅度获益，也难以在小样本试验中显示统计学优势。

TO-ACT提前终止后仅纳入67例患者，客观上难以排除中等治疗效应。换言之，研究“未能证明获益”不等于已经充分证明“完全无获益”。在罕见病、低事件率和高自然恢复率背景下，未来研究若仍采用传统平行随机设计、单一mRS终点和广义重症入组，很可能继续面临统计效能不足的问题。

（二）入组标准偏向“不良预后预测”，而非“介入获益预测”

TO-ACT使用颅内出血、深静脉受累、意识障碍等不良预后因素筛选患者。这些因素能够提示死亡或残疾风险增加，却不等同于“EVT可改变结局”。例如，昏迷患者可能因大面积出血性静脉梗死、弥漫性脑水肿或脑疝导致恶化，此时紧急外科减压可能比静脉窦再通更关键；深静脉系统受累提示预后差，但若远端小静脉血栓为主，机械取栓可达性有限；颅内出血提示病情重，却也增加局部溶栓和过度机械操作的风险。

国际脑静脉和硬脑膜窦血栓研究（International Study on Cerebral Vein and Dural Sinus Thrombosis，ISCVT）显示，年龄、男性、昏迷、精神状态异常、颅内出血、深静脉系统受累、中枢神经系统感染和恶性肿瘤等与不良结局相关[9]。但这些变量本质上是预后标志物，而非EVT疗效预测标志物。未来试验必须从“高危患者富集”转向“高危、进展、可达、可逆、可获益患者富集”。

（三）治疗时机存在两难：早期介入易过度治疗，延迟介入又可能错过窗口

CVT起病常隐匿，头痛可持续数天至数周，真实血栓形成时间难以判定。过早实施EVT，可能使大量本可经抗凝和支持治疗改善的患者暴露于穿孔、出血扩大、麻醉、血管损伤和医疗资源消耗风险；过晚等待“抗凝失败”后再行补救介入，血栓可能已机化，静脉性水肿、出血性梗死或脑疝可能已进入不可逆阶段，技术成功率和临床转化收益均下降。

这构成CVT介入研究的核心悖论：最适合随机化的稳定患者未必需要EVT，最可能需要EVT的快速恶化患者又常因抢救时间紧迫、伦理限制和病情异质而难以规范纳入随机试验。未来研究需要用动态临床恶化、颅内压进展、影像血栓扩展和静脉回流失代偿等指标界定“可干预窗口”，而不是单纯依据发病天数或诊断时间。

（四）影像学分层不成熟，缺乏“静脉半暗带”概念和可验证标准

动脉大血管闭塞性卒中EVT成功的重要前提，是通过影像学识别闭塞血管、梗死核心、缺血半暗带和侧支循环。CVT尚缺乏类似成熟体系。CTV和MRV可显示静脉窦闭塞，但不能充分量化静脉淤血是否可逆、脑实质损伤是否可挽救、侧支静脉回流是否足够、颅内压升高是否主要由可再通病变驱动。Goyal等[8]指出，临床与影像领域缺乏可靠的获益预测因素，是CVT EVT研究面临的核心障碍之一。([PubMed][5])

CVT影像表现还具有特殊复杂性。弥散受限不一定代表不可逆坏死，静脉性水肿可在再通和降压后逆转，出血性静脉梗死也并不必然构成抗凝禁忌。若仅以“血栓范围大”“多静脉窦受累”或“存在出血”作为介入依据，可能既纳入无法获益者，也漏掉真正需要早期再通者。未来需建立包括血栓负荷、主干静脉窦可达性、深静脉受累、侧支回流、静脉引流延迟、脑水肿范围、出血体积、视乳头水肿和颅内压负荷在内的综合影像分层体系。

（五）介入技术高度异质，治疗剂量和治疗目标不统一

TO-ACT允许各中心根据经验选择局部溶栓、机械取栓或联合策略。这种设计提高了真实世界可推广性，却削弱了干预一致性。局部溶栓、抽吸取栓、支架取栓、球囊扩张、导管留置溶栓和联合技术的作用机制、操作风险、适应血栓类型和再通效率均不同。若将所有策略合并为一个EVT组，可能稀释有效技术或有效亚组的信号。

CVT介入的技术终点也尚未统一。动脉卒中常以再灌注分级评价技术成功，而CVT中“完全清除血栓”未必必要，部分恢复关键静脉流出即可降低静脉压和改善颅内压。相反，影像上局部再通也可能未能改善深静脉或皮质静脉回流。现有研究多以“完全再通、部分再通、未再通”描述结果，但缺乏标准化、可重复、与临床结局强相关的即时再通评价体系[8]。

（六）器械并非为脑静脉系统设计，解剖和病理失配明显

当前多数CVT介入器械源自动脉取栓系统。脑静脉窦管腔更大、形态不规则、窦壁较薄，血栓常呈长段、大负荷、混合成分或较高黏附性。上矢状窦、横窦、乙状窦和直窦的解剖尺度与动脉取栓器械设计目标并不匹配，常用支架取栓器和抽吸导管可能难以充分贴壁、包埋和清除静脉窦血栓。Goyal等[8]明确指出，静脉EVT工具尚未充分优化，是EVT尚未在CVT中显示稳定获益的重要原因。([PubMed][5])

新型静脉窦专用取栓器械正在探索中。针对脑静脉窦大管腔、不规则形态和长段血栓设计的专用装置，初步研究提示可改善即时再通，并未明显增加并发症[12-13]。但这些研究多处于早期、单中心、小样本或器械性能验证阶段，尚不能替代以患者临床结局为核心的多中心随机研究。器械创新的最终价值，必须通过“技术成功—生理改善—临床获益”的完整证据链加以验证。([PubMed][6])

（七）结局指标与CVT患者真实负担不完全匹配

mRS适合评价死亡、严重残疾和生活自理能力，但并不能完整反映CVT患者的长期疾病负担。许多年轻患者即便mRS为0～1分，仍可存在慢性头痛、视觉模糊、疲劳、认知下降、焦虑抑郁、癫痫发作、社会角色受限和工作能力下降。若临床试验仅以12个月mRS 0～1分作为主要终点，可能低估EVT在缩短颅内高压病程、改善视功能、减少慢性头痛、促进复工和改善生活质量方面的潜在价值。

未来研究应建立层级化、患者中心的复合终点。除死亡、mRS和严重出血外，还应纳入视力和视野、视乳头水肿、头痛负担、认知功能、疲劳量表、生活质量、癫痫、复工率、颅内压控制、去骨瓣减压需求、影像再通质量和严重并发症。只有终点更贴近CVT真实临床负担，才能避免把“功能独立但生活质量显著受损”的患者误判为完全良好结局。

（八）围手术期管理和共干预差异影响净效应判断

CVT救治并非单纯“通不通血管”的问题。抗凝强度、抗凝启动时间、癫痫控制、颅内压管理、脑疝预警、去骨瓣减压术时机、感染控制、肿瘤治疗、妊娠和产褥期管理、视乳头水肿处理等，均可显著影响结局。国家卫生健康委员会《脑血管病防治指南（2024年版）》强调，对于颅内压升高患者，应根据病情采取体位、过度通气、渗透治疗等措施；出现进行性意识障碍或脑疝征象时，应考虑去骨瓣减压术或血肿清除[4]。

如果不同中心对上述共干预处理差异较大，EVT的独立效应就更难被识别。尤其是合并巨大血肿、占位效应和脑疝风险的患者，及时外科减压可能比追求静脉窦完全再通更能决定生死。未来试验应对抗凝方案、神经重症管理、外科减压标准、抗癫痫治疗、颅内压监测和影像复查时间进行尽可能标准化。

（九）真实世界研究支持“谨慎选择”，但仍不能替代随机证据

日本全国回顾性研究纳入2774例CVT患者，其中449例接受EVT。该研究显示，EVT组基线病情更重，治疗方式包括机械取栓、窦内溶栓及联合治疗；经调整后，EVT并未显示明确功能获益，死亡率也未体现显著优势[10]。这一结果提示，在真实世界总体CVT人群中，EVT并不能被简单视为改善结局的普适策略。([svn.bmj.com][7])

中国多中心研究纳入全国104家医院CVT患者资料，提示EVT在部分重症或难治性病例中具有技术可行性，但总体证据仍受适应证选择、病情严重度、技术路径、器械差异和围手术期管理异质性影响[11]。观察性研究更适合用于发现候选亚组、完善治疗流程和生成研究假设，而不能直接替代随机证据或支持无选择性扩大适应证。([PMC][8])

（一）不应将EVT作为多数急性CVT患者的一线治疗

对于意识清楚、症状稳定、无进展性颅内压危象、无快速恶化影像表现、无严重视功能威胁的患者，应优先启动规范抗凝、病因评估、癫痫控制、颅内压管理和严密随访。即使存在小量颅内出血，也不应轻易停止抗凝。此类患者常可通过内科治疗获得良好结局，盲目介入可能增加静脉窦穿孔、出血扩大、血管损伤、麻醉风险和治疗延误。

（二）可考虑EVT的典型情境应满足“高危、进展、可达、可逆”四项逻辑

第一，患者具有高危临床表现，如意识障碍、昏迷、快速进展性局灶神经功能缺损、难治性颅内压升高、快速恶化的视力或视野损害。第二，病情在充分抗凝和神经重症治疗下仍进展，或存在即将发生不可逆损害的强烈趋势。第三，血栓位于可安全到达且具有再通意义的主要静脉窦，如上矢状窦、横窦、乙状窦或直窦。第四，影像提示仍存在可逆性静脉淤血或水肿，而非以终末期脑疝、大面积毁损性出血或不可逆脑损伤为主。

（三）不宜优先EVT的情境同样需要明确

低危且改善中的患者、孤立皮质静脉血栓且无可达主干窦靶病变者、主要问题为巨大血肿占位或脑疝需紧急外科减压者、严重凝血障碍未纠正者、慢性机化血栓且缺乏进展性症状者，均不宜简单套用动脉卒中急诊取栓思维。对于慢性血栓性静脉窦狭窄合并颅内高压者，球囊成形或支架治疗应限于严格筛选病例，并充分评估长期抗栓、支架内再狭窄和复发风险。

（四）介入治疗目标应从“完全取净血栓”调整为“恢复有效静脉流出”

CVT EVT不应机械复制动脉卒中“快速完全再灌注”模式。更合理的目标是恢复关键静脉窦通道，改善皮质静脉和深静脉回流，降低静脉压和颅内压负荷，并为抗凝治疗和内源性纤溶创造条件。术中应关注静脉引流方向、主干流出通道、侧支回流变化、颅内压改善和并发症控制，而不应单纯追求影像学上完全清除所有血栓。

（五）决策应依赖多学科团队，而非单一技术偏好

建议由神经内科、神经介入、神经重症、神经外科、影像科、血液科、眼科、产科或感染科等共同评估。核心问题包括：是否已充分抗凝；是否存在抗凝禁忌；神经功能是否仍在恶化；是否存在外科减压指征；血栓是否可达；影像损伤是否可逆；局部溶栓是否会显著增加出血风险；患者是否存在妊娠、产褥期、感染、恶性肿瘤、疫苗相关血栓伴血小板减少综合征、遗传性血栓倾向或自身免疫病等特殊病因。多学科决策的价值在于避免“技术驱动治疗”，转向“病理机制驱动治疗”。

未来随机研究不宜再简单重复“重症CVT加EVT”模式，而应采用更精细的富集策略。入组标准应同时包含临床进展性、可介入靶血管、可逆性脑实质损伤、血栓负荷和静脉回流障碍证据。影像核心实验室应统一评价CTV、MRV、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）实质损伤、SWI血栓信号、侧支回流、深静脉受累和即时术后再通。技术路径应明确区分抽吸、支架取栓、局部溶栓、球囊辅助、联合技术和专用器械治疗，避免把机制完全不同的干预混合为不可解释的“EVT组”。

研究终点也应从单一mRS扩展为层级化终点，包括死亡、重度残疾、去骨瓣减压、严重出血、视功能、头痛负担、认知功能、生活质量、工作复归、颅内压控制、静脉再通质量和长期复发。器械研究则应推动脑静脉窦专用取栓系统、柔顺大腔抽吸系统、低损伤支架结构、可控径向支撑和标准化操作路径。正在开展或已报道的静脉窦专用器械研究提示该领域正从“借用动脉器械”转向“静脉系统专属设计”，但其最终价值仍需临床结局试验证实[12-13]。([PubMed][6])

更合理的未来路径应是：首先通过高质量登记研究明确真实世界恶化轨迹和候选获益亚组；其次通过器械研究统一技术成功定义和安全边界；最后开展影像富集、多中心、盲法终点评价、患者中心结局导向的随机临床试验。只有完成“患者筛选—技术标准—生理改善—临床获益”的证据闭环，CVT EVT才可能从经验性救援治疗转化为证据驱动的精准治疗。

当前CVT血管内介入治疗临床试验未能证明明确获益，根本原因并非单一技术失败，而是疾病罕见且异质、总体预后较好、患者选择粗糙、治疗时机不清、影像分层不足、器械与静脉窦解剖不匹配、技术路径不统一、结局指标不敏感、围手术期共干预差异大和样本量不足共同作用的结果。临床实践中，应坚持抗凝治疗的基础地位，将EVT定位为少数高危、进展、可达且仍具可逆性的患者的补充性救援治疗。未来研究的关键不在于简单扩大样本或扩大适应证，而在于找到真正“会因静脉再通而改变结局”的CVT亚型，并用CVT专属影像标准、静脉专用器械和患者中心终点重构证据体系。

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