本文详解神经外科Dolenc入路中镰状韧带的显微解剖参数、生物力学特性与规范切开策略，助力临床医师掌握操作要点，拓展手术操作空间、保护视功能，欢迎查阅学习。
泷马鉴知
前床突及其磨除术专题（第三期）
Altafulla JJ, Iwanaga J, Kikuta S, et al. The falciform ligament: Anatomical study with microsurgical implications. Clin Neurol Neurosurg. 2020;195:106049. doi:10.1016/j.clineuro.2020.106049.
导读
在前床突切除术（Anterior clinoidectomy）与视神经管减压术中，骨性结构的磨除仅仅完成了视神经减压与床突旁显露的一半工作；而锐性切开覆盖于视神经管近端入口处的镰状韧带，才是彻底释放视神经活动度、打通“骨性-膜性”联合走廊的关键操作。
本期我们为您深度编译由杜兰大学（Tulane University）R. Shane Tubbs、Aaron S. Dumont及Joe Iwanaga教授团队发表的经典显微解剖与生物力学研究。该研究不仅对镰状韧带的三维尺寸、中线距离及视神经相对位置进行了毫米级定量测量，更首次测定了该韧带的抗拉撕裂强度，从定量解剖与生物力学双重视角阐明了为何在床突旁动脉瘤与鞍旁肿瘤手术中必须早期切开这一膜性刃口。
前床突内侧的膜性延伸：镰状韧带的三维毗邻与病理卡压机制
镰状韧带是一处微小、纤薄且呈半月形（新月形）的硬膜韧带样结构，在视神经管颅内入口处构成了膜性顶壁。在显微层次上，它由海绵窦顶壁及前床突（ACP）上表面的外层硬脑膜向内侧延续而成。其外侧界位于前床突基底部，向内侧跨越视神经管内侧缘后，延续为覆盖蝶骨平台的硬脑膜，并与对侧镰状韧带的纤维相交汇。
在三维空间毗邻上，镰状韧带的上方承托着额叶底面，下方紧贴即将进入视神经管近端的视神经（ON）及其正下方的眼动脉（OA），后下方则毗邻颈内动脉（ICA）床突段（C5段）、海绵窦硬膜、视柱（OS）以及近端硬膜环（PDR）与远端硬膜环（DDR）。既往解剖学研究证实，远端硬膜环（DDR）位于镰状韧带近端约3.5 mm处。
图1. 尸头标本中镰状韧带与视神经的颅内俯视空间构型
标本展示了双侧镰状韧带（绿色高亮区域）自外侧的前床突向内侧的蝶骨平台呈新月形跨越，紧密覆盖于双侧视神经（黄色高亮区域）进入视神经管的入口上方。
图2. 镰状韧带切除前后对视神经近端覆盖范围的对比解剖
（左图）展示完整的右侧镰状韧带（白色箭头所示）横跨于视神经（ON）上方；（右图）同一标本在切除右侧镰状韧带后，暴露出其下方原本被遮挡的视神经近端节段（紫染区域及白色双向箭头所示），直观体现了切开该韧带对视神经游离度的释放效应。
临床病理卡压机制
当视神经鞘脑膜瘤或床突旁及眼动脉段颈内动脉瘤侵入鞍旁及床突旁区域时，病变的占位效应会将视神经向上推挤，使其牢固的抵在镰状韧带坚韧的游离后缘上。特别是来自视神经下方的眼动脉瘤向上顶推视神经时，镰状韧带对视神经背侧纤维束的机械性切割与卡压，会在临床上产生极具特征性的早期下方象限盲及进行性视野缺损。
图3. 右侧眼动脉瘤将视神经向背侧推挤并卡压于镰状韧带下方的病理标本
标本展示了一枚真实的右侧眼动脉瘤（下方水平箭头）位于视神经（ON）腹侧，将视神经显著向上方抬起并直接压迫在坚韧的镰状韧带（上方三个白色箭头）下表面，生动揭示了床突旁动脉瘤诱发视力视野障碍的解剖学机制。
镰状韧带的微观形态学参数：毫米级定量解剖与生物力学测定
研究团队对12具新鲜冰冻高加索人尸头标本（共24侧）进行了显微解剖，利用数显显微游标卡尺与力学张力计获取了以下核心解剖与生物力学参数（左右侧别及性别间均无显著统计学差异）：
图4. 镰状韧带及其毗邻视神经的五项标准化形态学测量模式图
在双侧视神经管入口处，绿色高亮区域标示镰状韧带，黄色高亮区域标示视神经，白色虚线代表颅底正中线，编号1–5分别对应本研究的五项核心测量维度。
内外侧跨度（Mediolateral length，标号2）：平均为7.97 mm（范围6.58–9.63 mm）。
前后径覆盖宽度（Anteroposterior length，标号3）：即韧带覆盖视神经长轴方向的宽度，平均为2.12 mm（范围1.42–2.64 mm）。
韧带厚度（Thickness，标号4）：平均为0.26 mm（范围0.19–0.38 mm）。
中线距离（Distance from midline to medial edge，标号5）：镰状韧带内侧附着点至颅底正中线的平均距离为5.54 mm（范围3.00–9.33 mm）。这一参数在采用额下入路（Subfrontal approach）定位视神经管内侧边界时具有极高的导航参考价值。
视神经入口直径与相对位置（标号1）：视神经在视神经管入口处的平均直径为4.20 mm（范围3.55–5.00 mm）。在镰状韧带下表面，视神经位于韧带中1/3段的占50.0%（9/18），位于外侧1/3段的占44.4%（8/18），而位于内侧1/3段的仅占5.6%（1/18）。这意味着在超过94%的情况下，视神经紧贴镰状韧带的中外侧部（即靠近前床突基底部一侧）走行。
生物力学撕裂强度（Tensile failure force）：测试显示，使镰状韧带发生机械性撕脱断裂所需的平均力量高达2.47 N（范围2–5 N）。这一力学数据证实：尽管镰状韧带厚度仅约0.26 mm，但其胶原纤维结构极具韧性；在未切开该韧带的情况下牵拉视神经，韧带绝不会自行退让，高达2.47 N的反作用力将全数转化为对脆弱视神经纤维的剪切损伤！
前床突切除术的最后阶段：镰状韧带切开对显微操作空间的量化增益
在床突旁动脉瘤、基底动脉顶端动脉瘤以及鞍旁/眶尖脑膜瘤的显微外科治疗中，前床突切除术与镰状韧带切开术构成了密不可分。
三维操作空间的量化拓展：本研究结合形态学数据指出，当术者完成硬膜外前床突切除术并配合镰状韧带切开后，可在视神经与颈内动脉周围额外赢得外侧方向7–8 mm、前后方向高达2 mm以及头尾（上下）方向约2.5 mm（0.25 cm）的宝贵操作空间。
容纳动脉瘤夹与保护视功能：这额外拓展出的数毫米空间，对于处理血栓性或钙化性巨大床突旁动脉瘤至关重要——它不仅为动脉瘤夹的叶片放置提供了充足的容积，更彻底消除了术中牵拉游离视神经时，视神经被死死抵在镰状韧带锐利边缘上所引发的医源性视力损伤。
早期锐性切开原则：对于视神经鞘脑膜瘤及眶尖肿瘤，切开镰状韧带是实现肿瘤彻底切除与视神经管充分减压的必由之路。鉴于其高达2.47 N的抗拉强度，术中严禁钝性撕扯，必须在直视下使用显微剪刀早期将其锐性剪开，从而将视神经从坚硬的“骨-膜过渡带”中彻底解放出来。
总结
前床突是锁住床突旁空间的关键结构，而镰状韧带则是束缚视神经近端的膜性枷锁。唯有在精细磨除前床突骨质之后，精准把握镰状韧带向外侧前床突与内侧蝶骨平台的延伸规律，果断切开这一宽约2.12 mm、跨度约7.97 mm的半月形硬膜皱襞，方能真正兑现前床突切除术释放视神经、拓宽视神经-颈内动脉间隙的终极外科价值。
本文内容仅代表原作者观点，旨在促进神经外科学术交流与探讨。临床实际操作请结合具体病例及相关指南。
编译
终审
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