本文分享单中心远端后循环颅内动脉瘤个体化血管内治疗经验，详解分层治疗策略与临床结局，为神经介入医师提供实用决策参考，欢迎查阅。
第一作者：马林，张昊
通讯作者：谭华桥
其他作者：吴德堤，杜佳航，陆志勇
作者单位：中山大学附属第七医院介入放射科
Ma L, Zhang H, Wu DD, Du JH, Lu ZY, Tan HQ.Individualized endovascular management of distal posterior circulation aneurysms: a single-center experience and decision framework. Front. Neurol. 17:1884020. doi: 10.3389/fneur.2026.1884020
摘要
目的
后循环远端颅内动脉瘤（IAs）较为罕见，外科开颅手术极具挑战性。尽管血管内治疗（EVT）已成为一种替代方案，但目前仍缺乏明确的治疗指南。我们报道本中心针对这类复杂病变开展血管内治疗的临床经验，重点探讨手术效果、并发症及随访结果。
方法
我们回顾性分析了2017年1月至2024年12月期间在本机构接受血管内治疗（EVT）的远端后循环颅内动脉瘤（IA）患者。治疗策略根据动脉瘤形态、血管通路迂曲程度、载瘤动脉（PA）管径、远端侧支循环以及载瘤动脉供血区的功能重要性进行个体化制定。评估的结局指标包括技术成功率、围手术期并发症、动脉瘤造影闭塞情况，以及末次随访时采用改良Rankin量表（mRS）评估的临床状态。
结果
本研究纳入19例患者（10例男性，9例女性；中位年龄58岁），共涉及19枚动脉瘤。动脉瘤分布位置为：大脑后动脉8枚（n=8），小脑后下动脉7枚（n=7），小脑前下动脉3枚（n=3），小脑上动脉1枚（n=1）。其中15枚动脉瘤已破裂，15枚为夹层性质。所有患者的血管内治疗（EVT）均技术成功，术中未出现并发症。治疗方式包括动脉瘤内弹簧圈栓塞7枚（n=7）、支架辅助弹簧圈栓塞（SAC）2枚（n=2），以及载瘤动闭塞术（PAO）10枚（n=10）。术后即刻完全闭塞的情况为：瘤腔内弹簧圈栓塞的动脉瘤中的5枚（5/7）、2枚支架辅助栓塞动脉瘤全部闭塞，10枚载瘤动脉闭塞动脉瘤全部闭塞。接受动脉瘤内弹簧圈栓塞或支架辅助栓塞的患者未出现新发神经功能缺损，而5例侧支循环不足、接受载瘤动脉闭塞术的患者出现了供血区域梗死伴神经功能缺损。平均随访8.4个月时，所有载瘤动脉闭塞和支架辅助栓塞的动脉瘤均保持稳定闭塞。但7枚瘤囊内弹簧圈栓塞的动脉瘤中有3枚复发，且均为囊状形态的夹层动脉瘤。随访期间未发生再出血。18例患者（94.7%）获得了良好的功能结局（mRS评分≤2分）。
结论
对于外科手术难以处理的远端后循环动脉瘤，血管内治疗是一种可行的替代方案。应根据动脉瘤特征、血管通路迂曲程度、载瘤动脉管径、远端侧支灌注情况，以及载瘤动脉是否供应脑功能区来制定个体化治疗策略。合理的个体化治疗可使大多数患者获得良好的临床结局。
关键词
小脑前下动脉，远端动脉瘤，血管内治疗，大脑后动脉，小脑后下动脉，小脑上动脉
引言
起源于椎基底动脉系统主要分支远端的颅内后循环远端动脉瘤（IAs）是一种罕见病变，其治疗面临独特挑战（1）。目前已提出多种手术方案用于治疗此类动脉瘤，包括直接夹闭重建、伴或不伴远端血运重建的孤立术或近端闭塞术、切除后端端吻合术，以及某种形式的包裹术（1–4）；然而，手术治疗的难度仍然较大，且伴随相当高的致残率/死亡率（5，6）。究其原因，与位于近端的颅内动脉瘤不同，这些远端颅内动脉瘤通常体积较小，且位置深在颅腔内。此外，它们常毗邻复杂的神经血管结构，累及载瘤动脉（PA）的周缘，且无明显瘤颈。另外，相当一部分此类动脉瘤属于夹层动脉瘤或假性动脉瘤，其瘤壁脆弱，易发生出血（5，7）。在过去十年中，血管内治疗（EVT）作为一种极具吸引力的微创治疗方式，可使患者避免开颅术与开放性手术夹闭相关的部分风险，已被广泛用于治疗后循环远端颅内动脉瘤（7–13）；但目前尚未建立针对此类动脉瘤血管内治疗的明确指南（1，14，15）。本研究中，我们报告了后循环远端颅内动脉瘤血管内治疗的结果与经验，并探讨其治疗策略。
方法
研究对象
本项回顾性研究已获得机构审查委员会批准，由于研究的回顾性性质，患者知情同意书获得豁免。我们回顾性分析了本机构2017年1月至2024年12月期间所有接受血管内治疗（EVT）的后循环远端动脉瘤患者的数据库。排除标准为：存在明确潜在病因或已知起源的后循环远端颅内动脉瘤患者，如感染性动脉瘤、肿瘤性动脉瘤、创伤性动脉瘤，或与心房黏液瘤相关的动脉瘤患者。
血管内干预策略
神经外科与神经介入团队共同讨论备选方案。本组患者选择血管内治疗的指征主要为：动脉瘤位置、形态带来外科手术难度高、整体手术风险大。血管内方案选择依据5项要素：动脉瘤特征、入路血管迂曲程度、载瘤动脉管径、远端侧支循环、载瘤动脉是否供应重要功能区。
对于窄颈动脉瘤或瘤体瘤颈比（D/N）≥2的囊状动脉瘤，若入路条件允许微导管超选进入瘤腔，首选单纯囊内弹簧圈栓塞。对于位于远端血管近段的囊状宽颈动脉瘤（D/N＜2），载瘤动脉供应功能区、远端侧支代偿不足；同时载瘤动脉管径可容纳双根低剖面微导管、入路可将微导管输送至靶点，优先选择支架辅助弹簧圈栓塞（SAC）。当重建类方案（选择性弹簧圈栓塞、球囊重塑、支架辅助栓塞）技术上不可行，或动脉瘤破裂、手术失败、致命出血风险更高时，才选用载瘤动脉闭塞（PAO）。适合PAO的病变特点：①动脉瘤形态复杂：宽颈囊状、梭形、夹层动脉瘤，瘤颈边界不清、瘤壁脆弱，不适合保留载瘤动脉；②血管条件差：入路血管重度迂曲、载瘤动脉纤细，无法实施重建性血管内治疗；③载瘤动脉供血区非功能区、远端潜在侧支代偿充足，永久性闭塞载瘤动脉不会造成不可逆的严重神经功能缺损。
术前侧支评估标准：采用多模态影像系统评估拟行PAO患者的术前侧支代偿。术前完善CTA、多角度DSA评估解剖侧支通路，包括椎动脉对称性、基底动脉远端通畅性、后交通动脉开放、外周血管吻合；通过造影观察远端血管逆行显影。联合CTP/MRP定量评估供血区脑灌注与灌注储备，区分解剖代偿与功能性代偿。侧支灌注充足者可谨慎选择PAO；无法栓塞、不适合支架辅助栓塞，同时侧支代偿不足的未破裂动脉瘤，尽量避免PAO，充分告知患者并共同决策。对于破裂蛛网膜下腔出血（SAH）急诊病例，无可行重建方案时，PAO可作为合理备选方案。PAO栓塞材料选择：依据动脉瘤类型、位置、大小、入路条件、载瘤动脉管径综合判断。若入路/载瘤动脉管径无法容纳0.0165英寸微导管进入瘤腔、动脉瘤与载瘤动脉过小无法使用最小规格弹簧圈闭塞，或是瘤壁/载瘤动脉极脆弱、弹簧圈栓塞风险高，则优先选用液体栓塞剂。本研究推荐的治疗流程见图1。
图1 后循环远端动脉瘤血管内治疗流程图
个体化决策框架，基于五大核心解剖与技术指标：动脉瘤形态、入路血管迂曲度、载瘤动脉管径、远端侧支循环状态、功能区灌注。分层策略包括选择性弹簧圈栓塞、支架辅助栓塞（SAC）、血流导向装置（FD）、载瘤动脉闭塞（PAO）。PAO根据动脉瘤大小、病理特点、血管解剖、载瘤动脉管径个体化选择栓塞材料，实现安全、个体化治疗。良好入路定义：血管走形、载瘤动脉管径允许超选微导管送入瘤腔，或可在靶病变处实施双微导管操作。
手术操作流程
所有手术全麻实施，术前取得家属知情同意。术中全身肝素化，维持活化凝血时间约250–300秒；急性蛛网膜下腔出血患者在置管后启动肝素化。栓塞前常规行诊断性造影，综合评估动脉瘤形态、入路、载瘤动脉管径、远端侧支循环后确定方案。术中先将5F或6F导引导管置于椎动脉近端。
单纯弹簧圈栓塞：微导管头端置于瘤腔内，标准方式填塞弹簧圈，弹簧圈规格匹配动脉瘤大小。
支架辅助栓塞（SAC）：未破裂动脉瘤术前至少3天启动双联抗血小板（氯吡格雷75mg/日+阿司匹林100mg/日）；急性破裂动脉瘤术前6小时予负荷剂量双联抗血小板（氯吡格雷300mg+阿司匹林300mg）。采用“弹簧圈穿支架”或“jailing（拘禁）技术”，由术者结合载瘤动脉管径、支架类型、个人习惯选择，操作参照既往文献标准流程（16）。术后双联抗血小板至少持续6个月，之后长期单抗。
载瘤动脉闭塞（PAO）：优先弹簧圈；仅病变位置极远端、载瘤动脉纤细、入路极度迂曲微导管无法到位、瘤壁极脆破裂风险过高时，选用胶类栓塞剂。本研究所有PAO术前均未行球囊阻断试验（BTO）或戊巴比妥试验。采用弹簧圈行PAO：输送弹簧圈的微导管头端送至动脉瘤开口远端，弹簧圈闭塞瘤颈近、远端载瘤动脉及瘤囊；若微导管无法送达瘤颈远端，则尽可能靠近动脉瘤开口放置，闭塞动脉瘤连同瘤颈近端载瘤动脉；弹簧圈匹配拟闭塞血管直径。PAO术后予低分子肝素钙4000IU，每12小时一次，连用3天。采用液体栓塞剂PAO：Marathon或Headway Duo微导管尽可能靠近动脉瘤开口，造影确认位置后，在空白路图下，参照既往文献标准方法（7，9，11，14，17）注射合适浓度Onyx18或Glubran胶，闭塞动脉瘤及载瘤动脉；动脉瘤与病变血管段完全闭塞即停止注射。
术后即刻造影评估闭塞情况；术后第1、3天复查头颅CT排查并发症。患者至少在ICU监护24小时。
随访方案
术后首次随访造影安排在3–6个月；后续复查造影时机由神经介入医师根据首次造影结果决定。临床随访评估出院及每次造影随访时的神经功能缺损，重点关注栓塞动脉瘤再出血、靶血管供血区卒中。由两名研究者（HQT、LM）协商一致，回顾收集、判读初始及末次造影、临床结局数据；临床结局采用改良Rankin量表（mRS）评估。
定义
技术成功：成功置管、完成预设栓塞方案，造影即刻闭塞动脉瘤或目标病变节段；
完全闭塞：即刻或随访DSA未见动脉瘤显影；
瘤颈残留/不完全闭塞：瘤颈或瘤囊持续显影；
复发：随访DSA对比术后即刻造影，动脉瘤显影增加、弹簧圈压缩；
并发症分为术中事件：血管穿孔、血栓栓塞、载瘤动脉夹层、动脉瘤破裂；术后治疗相关事件：靶区梗死、治疗载瘤动脉相关新发神经功能缺损；
良好临床结局：末次随访mRS≤2。
统计学分析
由于本研究样本量小、属于描述性研究，不开展假设检验。连续变量根据情况采用中位数（范围）或均值±标准差；分类变量采用例数（百分比）描述。
结果
患者与动脉瘤基线资料
共纳入19例后循环远端动脉瘤并接受血管内治疗患者，基线见表1。男10例、女9例，中位年龄58岁（26–69岁）。1例动脉瘤与动静脉畸形血流相关、偶然检出；15例动脉瘤破裂：1例脑内出血合并SAH，1例脑室内出血合并SAH，13例单纯SAH；4例未破裂、无症状偶然发现。HuntHess分级：0级4例，1级1例，2级11例，3级2例，4级1例。
表1 19例后循环远端动脉瘤患者基线特征
动脉瘤部位分布如下：大脑后动脉8枚；小脑上动脉脑桥中脑前段1枚；小脑前下动脉脑桥外侧段3枚；小脑后下动脉7枚（延髓外侧段4枚、皮层段1枚、绒球小结叶段2枚）。8枚PCA动脉瘤7枚位于P2段，1枚P1P2交界；3枚AICA动脉瘤2枚在内听道段、1枚内听道前段。19枚动脉瘤中真性囊状4枚、夹层15枚；除2枚大型夹层动脉瘤外其余均为小型动脉瘤。4枚真性囊状均为窄颈（＜4mm）；D/N＜2共2枚、D/N≥2共2枚。15枚夹层动脉瘤：10枚囊状、2枚梭形、3枚不规则；5枚无明确瘤颈，剩余10枚窄颈；其中8枚D/N＜2，2枚D/N≥2。
即刻造影结果
所有病例的血管内治疗（EVT）在技术上均取得成功。表2展示了治疗情况、结局及随访数据的汇总。手术期间未发生任何与操作相关的并发症，包括血管穿孔、血栓形成和动脉瘤破裂。各病例的详细临床特征、动脉瘤特点、治疗策略及随访结局见补充表1（略）。
表2 治疗方式、结局及随访汇总
单纯弹簧圈栓塞：7例患者接受了动脉瘤内弹簧圈栓塞治疗。代表性病例见图2、图3。其中，4例为真性囊状动脉瘤，3例为囊状构型夹层动脉瘤。术后4例真性囊状动脉瘤均即刻实现完全造影闭塞（图2）。3例囊状构型夹层动脉瘤中，1例实现完全闭塞（图3），1例存在瘤颈残留，1例闭塞不完全。
图2 病例3：60岁女性，突发剧烈头痛，确诊为小脑后下动脉（PICA）动脉瘤破裂所致蛛网膜下腔出血（SAH）。患者既往曾因前交通动脉动脉瘤破裂发生蛛网膜下腔出血。
（A–C）左侧椎动脉造影【正位（A）、侧位（B）、斜位（C）】示小脑后下动脉延髓外侧段见小型囊状夹层动脉瘤（3.4 × 2.6 mm，瘤颈2 mm）。（D–F）动脉瘤弹簧圈栓塞术后即刻左侧椎动脉造影【正位（D）、侧位（E）、斜位（F）】显示动脉瘤完全闭塞，小脑后下动脉通畅保留。（G、H）术后9个月随访造影【正位（G）、侧位（H）】可见瘤颈残留，考虑动脉瘤复发、弹簧圈压缩。
图3 病例4：69岁男性，无临床症状，偶然检出动脉瘤。
（A）头部CT血管造影可见一枚大小5×4毫米的囊状动脉瘤（白色箭头），瘤颈2.5毫米，位于左侧大脑后动脉（PCA）P2P段。（B、C）左侧椎动脉造影（正位B、侧位C）显示左侧大脑后动脉P2P段囊状动脉瘤（黑色箭头）。（D、E）三维数字减影血管造影容积再现（VR）重建图像（D）及左侧椎动脉造影工作位图像（E）可见左侧大脑后动脉（PCA）P2P段囊状动脉瘤（白色箭头）。（F）X线点片显示：置入3D框架弹簧圈后，对动脉瘤实施弹簧圈栓塞。（G）术后即刻左侧椎动脉造影提示动脉瘤完全闭塞。（H–J）术后12个月随访造影（正位H、侧位I、切线位J）显示动脉瘤闭塞状态稳定，无复发。
支架辅助栓塞（SAC）：2例囊状夹层动脉瘤接受SAC，1枚PICA延髓外侧段，1枚PCA P1P2交界，D/N均＜2；无穿孔、破裂、支架内血栓；均实现即刻完全闭塞、载瘤动脉保留通畅。
载瘤动脉闭塞（PAO）：10例患者接受PAO治疗：其中9例行动脉瘤闭塞合并载瘤动脉闭塞术，1例在动脉瘤开口近端行载瘤动脉近端闭塞术。4例患者采用弹簧圈栓塞，4例使用Onyx胶栓塞，1例使用液体胶栓塞，1例采用弹簧圈联合液体胶栓塞。典型病例见图4。10例患者术后即刻均实现动脉瘤完全闭塞。4例患者可见闭塞动脉远端分支经软脑膜侧支循环逆向充盈。接受载瘤动脉近端闭塞的患者可见远端分支逆向充盈，但未见血液逆向流入动脉瘤。其余5例患者未出现闭塞动脉远端分支逆向充盈。
图4 病例16：57岁女性患者突发头痛；头颅计算机断层扫描（CT）提示蛛网膜下腔出血（SAH）。
（A）头颅CT可见蛛网膜下腔出血（SAH）以及第四脑室内出血，伴轻度脑积水。（B、C）右侧椎动脉造影【正位（B）、右斜位（C）】可见一枚大小7×2.5mm的囊状夹层动脉瘤（白色箭头），带有子囊，瘤颈2.5mm，位于小脑后下动脉（PICA）皮质段，血管入路极度迂曲。（D）Marathon微导管头端（白色箭头）置于动脉瘤囊内。（E、F）采用Onyx-18行载瘤动脉闭塞（PAO）术后即刻右侧椎动脉造影【正位（E）、侧位（F）】显示动脉瘤及邻近载瘤动脉完全闭塞，闭塞载瘤动脉的近、远侧分支间侧支循环良好。（G、H）术后第3天头颅CT未见小脑后下动脉供血区梗死，病灶内可见Onyx铸型（黑色箭头）。（I、J）术后12个月随访造影【正位（I）、侧位（J）】提示动脉瘤闭塞完全且状态稳定。
初期临床结果
全部患者术后存活；弹簧圈、SAC组无新发神经缺损，CT未见载瘤动脉区梗死。10例PAO患者中5例侧支充足，术后平稳；另外5例远端侧支不足，出现预期内的神经功能缺损：3例PCAP2段动脉瘤：术后24h出现同向偏盲、对侧肢体无力麻木；第3天CT见丘脑、颞内侧、枕叶小梗死；1例PICA延髓外侧段动脉瘤：延髓背外侧综合征（Wallenberg综合征），吞咽困难、饮水呛咳、感觉异常、肢体共济失调；CT提示左侧小脑+延髓梗死；1例AICA内听道段动脉瘤：同侧小脑共济失调、同侧面部及对侧躯体浅感觉减退/消失；CT提示AICA供血区梗死。
出院时mRS：0分10例，1分5例，2分2例，3分1例，5分1例；2例mRS≥3的不良结局主要归因于初始出血严重程度。
随访造影结果
全部患者术后6–12个月复查造影，平均随访8.37±2.56个月。10例PAO动脉瘤闭塞稳定；2例SAC动脉瘤闭塞稳定、支架通畅。7例单纯弹簧圈栓塞：4例真性囊状动脉瘤持续完全闭塞；3例囊状夹层动脉瘤复发（1例初始完全闭塞、2例初始残留/不全闭塞），复发后再次行选择性弹簧圈栓塞或SAC治疗。
随访临床结果
临床随访6–12个月，无再出血。末次随访mRS：0分13例，1分4例，2分1例，4分1例。对比出院mRS：12例稳定，7例明显改善；18例结局良好（mRS≤2），1例遗留永久性严重神经缺损（PCA动脉瘤，持续对侧肢体瘫痪+同向偏盲）。
讨论
本研究基于动脉瘤特征、入路迂曲、载瘤动脉管径、远端侧支、功能区供血情况，对后循环远端动脉瘤实施个体化EVT。结果提示：对外科难以处理的该类动脉瘤，血管内治疗是可行方案；精细个体化策略可使绝大多数患者获得良好预后。本文提出的这套后循环远端动脉瘤个体化治疗方案，可为临床医师决策提供参考。
后循环远端动脉瘤血管内方案选择
目前，已有多种血管内治疗（EVT）方式被提出用于后循环远端颅内动脉瘤，包括使用弹簧圈或液体栓塞剂进行的载瘤动脉闭塞术（PAO）（6，7，9，18–23）、动脉瘤腔内栓塞术（5，20）、球囊或支架辅助弹簧圈栓塞术（SAC）（24）、单纯支架置入术（25）以及血流导向装置（FD）治疗（26–32）。最优的血管内治疗方案是在闭塞动脉瘤的同时保持载瘤动脉的通畅。动脉瘤腔内栓塞是最优的治疗策略，但并非所有后循环远端颅内动脉瘤都适合采用这种方式。动脉瘤腔内栓塞仅适用于瘤颈相对较窄、血管通路条件良好，能够让微导管顺利进入动脉瘤囊的囊状动脉瘤。重建性治疗技术，例如支架辅助弹簧圈栓塞术或球囊重塑技术，可以在保持载瘤动脉通畅的同时闭塞动脉瘤，但通常要求载瘤动脉的直径足够大，以满足双微导管操作的需求。这使得这类技术仅适用于位于远端血管近段的动脉瘤，该部位的血管通路允许将两根微导管输送至目标位置。对于那些不适合动脉瘤腔内栓塞或重建性治疗的动脉瘤，载瘤动脉闭塞术被认为是一种可行的替代方案（18–20，33，34）。
在我们机构，我们基于动脉瘤特征、血管通路迂曲程度、载瘤动脉管径、远端侧支循环状态以及载瘤动脉是否供应重要功能区，制定了针对远端后循环颅内动脉瘤（IAs）的治疗方案。根据该治疗方案，7例患者接受了动脉瘤内弹簧圈栓塞治疗：其中5例实现动脉瘤完全闭塞，1例存在瘤颈残留，1例为不完全闭塞。2例患者接受了支架辅助栓塞（SAC）治疗，两例均实现动脉瘤完全闭塞且载瘤动脉（PA）保持通畅。10例患者接受了载瘤动脉闭塞术（PAO），所有患者均即刻实现动脉瘤完全闭塞。所有病例的血管内治疗（EVT）均技术成功，未发生术中并发症。值得注意的是，10例接受载瘤动脉闭塞术的患者中，有5例因侧支循环不足出现供血区域梗死和神经功能缺损。所有患者治疗后均未出现再出血。接受载瘤动脉闭塞术或支架辅助栓塞的患者，随访血管造影显示动脉瘤完全闭塞状态稳定。在7例接受动脉瘤内弹簧圈栓塞的患者中，随访血管造影显示4例真性囊状动脉瘤患者的完全闭塞状态稳定，而3例囊状形态夹层动脉瘤患者出现动脉瘤复发。末次随访时，18例患者功能结局良好（改良Rankin量表评分mRS≤2），1例患者遗留永久性重度神经功能缺损。我们的研究结果与既往关于远端后循环颅内动脉瘤血管内治疗的研究报道结果相当（8，20，35–44）。这些研究结果支持先前研究得出的结论，即远端后循环颅内动脉瘤的血管内治疗（EVT）方式应根据动脉瘤的内在特征、血管解剖结构、小脑后下动脉（PA）是否供应功能区及其侧支循环情况进行个体化制定（8，37，45–47）。
囊内栓塞材料选择
尽管已有研究报道，使用Onyx进行动脉瘤腔内栓塞是治疗远端小脑动脉瘤的潜在有效方案——这类动脉瘤无法通过动脉瘤囊选择性弹簧圈栓塞或开颅夹闭术处理（5，48），但本研究中7例符合动脉瘤腔内栓塞指征的远端后循环动脉瘤患者均接受了弹簧圈栓塞治疗。根据我们的经验，弹簧圈是动脉瘤腔内栓塞中应用最广泛的栓塞材料；动脉瘤腔内弹簧圈栓塞的安全性更高，可控性更强。首先，使用Onyx进行动脉瘤腔内栓塞需要极高的技术熟练度和丰富的经验（5），并非所有神经介入医师都能掌握。其次，在保留小脑后下动脉（PA）的前提下使用Onyx栓塞动脉瘤极具挑战性，因为小脑后下动脉管径细小，无法使用球囊封堵动脉瘤——而球囊封堵是动脉瘤Onyx栓塞的关键步骤（49）。第三，使用Onyx进行动脉瘤腔内栓塞无法在保留小脑后下动脉通畅的同时稳定实现动脉瘤的持久闭塞，还存在Onyx近端反流或远端移位的风险。在Gao等人（5）报道的病例系列中，10例接受Onyx治疗的远端小脑动脉瘤患者里，有2例出现无症状性小脑梗死，1例发生不可避免的血管闭塞。因此Onyx仅适用于部分具有特定动脉瘤特征的患者。
PAO技术与栓塞材料选择
对于难以甚至无法通过动脉瘤内弹簧圈栓塞或重建技术治疗的远端后循环颅内动脉瘤（IAs），使用弹簧圈或液体栓塞剂（如Onyx或胶[Glubran/正丁基-2-氰基丙烯酸酯]）实施的PAO已被公认为一种可行的替代治疗方案（6，7，9，11，14，15，17，18，20，50）。弹簧圈栓塞是应用最广泛的治疗方式。与液体栓塞剂相比，弹簧圈的操控性更强，可实现更精准的放置，且不存在液体栓塞剂向远端移位或近端反流的风险。该技术仅闭塞动脉瘤以及紧邻动脉瘤瘤颈的近端动脉（PA），而近端动脉的近段部分和发自这些闭塞节段的穿支动脉仍保持通畅。被闭塞动脉的远端分支可通过软脑膜侧支循环获得逆行灌注，从而将症状性缺血并发症的风险降至最低（20）。此外，弹簧圈栓塞过程中不存在微导管被卡或粘连的风险。不过，使用弹簧圈实施PAO或同时闭塞动脉瘤与近端动脉存在一些固有局限。该技术要求微导管头端能够进入动脉瘤，或尽可能靠近动脉瘤推进以输送弹簧圈。对于位于极远端血管的动脉瘤，或血管通路极度迂曲、近端动脉管径细小的动脉瘤，超选择性插管可能十分困难，甚至完全无法完成，同时还可能伴随相当高的动脉瘤破裂危险和载瘤动脉穿孔危险（9）。此外，对于位于极远端血管的夹层动脉瘤，动脉瘤内弹簧圈栓塞可能会因弹簧圈与脆弱的动脉瘤壁之间的相互作用而增加破裂风险（9）。在这种情况下，使用液体栓塞剂进行载瘤动脉（PA）闭塞可能是一种合适的替代方案。与用于输送弹簧圈的微导管不同，用于注射液体栓塞剂的血流导向微导管（例如Marathon或Headway Duo微导管）更为柔软，能够通过极度迂曲的血管通路轻松到达极远端血管（5，14）。此外，即使微导管无法到达动脉瘤囊，由于Glubran胶和Onyx均具有优异的弥散性，液体栓塞剂也可以弥散进入动脉瘤囊，从而避免在载瘤动脉动脉闭塞情况下发生再出血的风险（15）。同时，与弹簧圈栓塞相比，使用液体栓塞剂进行载瘤动脉闭塞的动脉瘤破裂风险更低，因为该操作无需对弹簧圈进行调整（5，7）。然而，使用液体栓塞剂进行载瘤动脉闭塞并非没有缺点。尽管采用了高质量透视、“反流-阻断-再注射”技术以及间歇性控制性血管造影，该技术仍存在栓塞剂向远端迁移或向近端反流的潜在风险，这可能会闭塞潜在的侧支血管（5）。此外，液体栓塞剂还可能带来微导管被包裹或粘连的潜在风险（5，15）。
在本研究中，我们优先选择弹簧圈作为载瘤动脉闭塞或动脉瘤连同载瘤动脉一同闭塞的首选方案；但对于位于极远端血管、血管通路极度迂曲且载瘤动脉管径细小（超选择性插管可能困难甚至无法完成）的动脉瘤，或位于远端、瘤壁脆弱的夹层动脉瘤，我们选择使用液体栓塞剂将动脉瘤连同载瘤动脉一同闭塞。在我们的病例系列中，当考虑使用液体栓塞剂进行载瘤动脉闭塞术（PAO）时，Onyx是首选。这是因为Onyx是一种非粘附性液体栓塞剂，可视性好且更易操作。与正丁基氰基丙烯酸酯/Glubran相比，Onyx允许更长时间、缓慢且可控的注射，从而提高载瘤动脉（PA）的保留率，降低栓塞剂向远端迁移或向近端反流的风险，进而将症状性缺血性并发症的风险降至最低（5，7，9）。此外，Onyx栓塞还可减少微导管被夹住或粘附在血管壁上的风险（5，7，15）。不过，这项技术也存在一些缺点，例如透视时间延长以及二甲基亚砜可能带来的不良反应（5）。
本研究中，10例患者接受了载瘤动脉闭塞术：其中9例将动脉瘤连同载瘤动脉一并闭塞，1例在动脉瘤瘤口前方进行载瘤动脉近端闭塞。10例患者均实现了动脉瘤即刻完全闭塞，且未出现术中并发症。尽管针对远端后循环动脉瘤的血管内载瘤动脉闭塞术技术成功率很高，但该操作仍存在不可忽视的缺血性并发症风险。本研究中，5例接受载瘤动脉闭塞术的患者术后出现了区域性梗死，继而引发神经功能缺损。这些神经功能缺损主要归因于载瘤动脉闭塞后局灶性脑低灌注以及侧支循环代偿不足。因此，对于不适合选择性弹簧圈栓塞、重建技术或支架辅助栓塞（SAC）的远端后循环动脉瘤，在考虑采用载瘤动脉闭塞术进行治疗时必须极其谨慎，且术前需严格评估侧支循环和功能区灌注情况实施。对于侧支灌注不足或存在功能区依赖的患者，应在进行PAO（球囊闭塞试验）前考虑行外科血管重建术，以降低术后缺血性并发症的发生率。对于存在高风险、经外科及血管内治疗均难以处理的动脉瘤患者，在全面评估风险与获益后，可将PAO作为一种补救性治疗策略。
远端后循环颅内动脉瘤行PAO术前BTO或阿米妥试验的考量
载瘤动脉或动脉瘤合并载瘤动脉闭塞治疗潜在风险为闭塞血管供血区域发生缺血（5，15，18，20，37，38，51）。尽管有学者提出采用BTO或阿米妥试验预判PA闭塞后患者可能出现的神经功能缺损（5，9，14，18，19，50），但该类试验结果并不可靠（6，18，19，37），目前尚无任何检查手段可确切评估侧支循环代偿是否充分（1，11）。本研究中，PAO术前未实施BTO或阿米妥试验：入组患者处于蛛网膜下腔出血急性期，无法配合阿米妥试验；且远端PA管径纤细，超选性BTO操作难度大。此外，这类试验对治疗方案制定并非必需——阿米妥试验与BTO均可出现假阳性、假阴性结果；多数情况下，即便患者无法耐受试验，治疗方案也不会因此调整（5，20）。结合本中心经验，在特殊病例中，PAO或动脉瘤连同PA一并闭塞是可选择的替代方案。但需要着重强调：仅当远端后循环颅内动脉瘤难以、或无法采用动脉瘤内栓塞术或重建技术治疗时，方可考虑实施PAO，或动脉瘤+PA联合闭塞方案。
后循环远端动脉瘤治疗未来方向
近十年来，血流导向装置（FD）已被超适应症用于治疗Willis环以远的远端颅内动脉瘤。多项研究证实，血流导向装置治疗远端颅内动脉瘤具备可行性与有效性，动脉瘤完全闭塞率相对较高（26–28，52–54），但其在远端颅内动脉瘤中的应用仍存在争议，且手术技术难度高。颅内远端血管管径常不足2mm，入路迂曲度极高。常规血流导向装置输送需采用内径0.021–0.027英寸的微导管；该类微导管管径偏大、本身硬度较高，很难在纤细、迂曲的颅内远端血管内超选到位（28），该操作还会加大血管穿孔风险（29）。此外，由于载瘤动脉管径细小，且高金属覆盖率支架本身偏硬，在颅内远端血管内释放血流导向装置技术难度大（28）。因此，常规血流导向装置超适应症治疗远端颅内动脉瘤，必须严格结合患者个体化血管解剖情况综合评估。
近年来，多款专为远端颅内动脉瘤研发的低剖面血流导向装置（如Balt公司SILK Vista Baby、MicroVention公司FRED Jr.）拥有优秀的通过性，获批用于纤细的颅内远端血管；多项研究证实，此类低剖面血流导向装置治疗远端颅内动脉瘤安全、有效（29–32，55）。但本研究中未采用血流导向装置（FDs）治疗远端后循环颅内动脉瘤，而是选择传统血管内治疗（EVT）方案，包括动脉瘤弹簧圈栓塞、支架辅助栓塞（SAC）或载瘤动脉闭塞术（PAO），主要原因如下：第一，新型低剖面血流导向装置近年才获批上市，本中心暂未配备；第二，血流导向装置置入相关并发症不可忽视，包括缺血/血栓栓塞性并发症及出血性并发症（26，30，31，53）。文献报道，采用血流导向装置治疗远端颅内动脉瘤的系列研究中，总体并发症发生率偏高，为15%～20%，其中约10%会遗留永久性神经功能缺损（53）；第三，远端颅内动脉瘤常毗邻分支血管与穿支动脉，不少病例的分支血管直接起源于动脉瘤。若使用血流导向装置治疗这类动脉瘤，起源于动脉瘤瘤颈附近或汇入瘤颈的分支、穿支血管，会不可避免被腔内重建器械“禁锢（jailed）”。这类被禁锢分支与穿支血管的远期转归仍是临床重点顾虑问题。已有文献报道，血流导向装置置入后，被禁锢分支血管狭窄发生率为10%～20%（26），完全闭塞率0%～20%（26，31）；被禁锢穿支闭塞发生率1.8%～10.7%（26，32）。未来随着远端颅内动脉瘤专用血流导向装置逐步普及，对于部分采用其他现有术式技术上难以实施、或整体风险更高的远端后循环颅内动脉瘤，血流导向装置可作为备选治疗方案。但我们着重强调，采用血流导向装置治疗远端后循环颅内动脉瘤仍需严格筛选病例；血流导向装置更适合位置相对偏近端、载瘤动脉管径较粗、入路条件良好且载瘤动脉无锐角成角的远端后循环颅内动脉瘤。
研究局限性
本研究存在多项局限性。第一，本研究为单中心回顾性研究，仅纳入19例患者，样本量小，统计效能有限，难以开展亚组分析，研究结果外推性受限。第二，本组病例动脉瘤特征异质性高，动脉瘤性质、形态、大小及解剖位置各不相同，既是本研究的重要局限，也是解读本研究结果时需要重点考量的因素。远端后循环病变形态谱系宽泛，动脉瘤大小、瘤颈形态、血管迂曲程度差异较大；上述因素会显著影响手术难度、器械释放效果、血流动力学改变以及最终造影闭塞结局。病例组本身的异质性，导致不同血管内治疗方案之间难以开展标准化的直接对比。因此，后续研究建议按照动脉瘤位置、形态、血管构筑划分同质性更高的亚组；通过标准化、分层分析，更加严谨可靠地对比不同血管内治疗策略，为远端后循环颅内动脉瘤各亚型确立最佳治疗适应症。第三，本研究未设置外科手术或保守治疗对照组，治疗方案并非随机分配，而是基于多学科临床综合判断选择，存在选择偏倚。第四，受观察性研究设计以及样本量限制，本研究无法对动脉瘤形态、载瘤动脉管径、侧支循环状态、操作者经验、机构手术量以及设备可用性等重要混杂因素进行校正。第五，由于阳性病例系列更易被报道，现有文献的发表偏倚可能会夸大血管内治疗（EVT）用于罕见远端动脉瘤的安全性与有效性。第六，本研究的影像学及临床随访时间相对较短，尤其在接受选择性弹簧圈栓塞与支架辅助弹簧圈栓塞（SAC）治疗后，仍需更长时间的随访。不过，我们的研究结果与其他机构的研究结论一致，也符合现有文献报道。因此，本研究提出的决策框架应被视为基于经验生成的假设性框架，尚未经过外部验证。
结论
对于外科手术难以处理的远端后循环颅内动脉瘤，血管内治疗是一种可行的替代方案。应根据动脉瘤特征、血管通路迂曲程度、载瘤动脉管径、远端侧支灌注情况以及载瘤动脉是否供应脑功能区来制定个体化治疗策略。合理的个体化管理可使大多数患者获得良好的临床结局。
通讯作者简介
谭华桥 主任医师
中山大学附属第七医院
介入放射科主任，博士，主任医师
主要从事脑血管病、外周血管病以及肿瘤性病变血管内介入治疗，擅长脑动脉瘤、脑动静脉畸形、CCF、硬脑膜动静脉瘘、颅颈部及颅内血管狭窄以及非急性期闭塞血管内介入治疗和急性缺血性脑卒中机械性取栓治疗、脑静脉窦狭窄与闭塞性病变血管内介入治疗；现主攻脑动脉瘤发病机制、早期干预研究、颅颈部和颅内大血管非急性期闭塞干预研究、周围血管再狭窄以及闭塞干预研究
曾先后承担多项省部及厅局级课题，参与多项国家自然科学基金，参编专著4部，以第一作者或通讯作者发表学术论文30余篇，其中SCI论文18篇，中华系列期刊10篇。获得省、部级奖项2项，获得国家发明专利1项
先后就职于浙江大学医学院邵逸夫医院、浙江大学医学院附属二院、上海交通大学附属第六人民医院、同济大学附属同济医院；曾任上海市医学会脑卒中专业委员会青年委员、上海市中西医结合学会介入专业委员会委员、上海市生物医学工程学会介入专业委员会常委、上海市中西医结合学会神经介入专业委员会委员
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