9月20日，星期天。

前天那台择期动脉瘤手术的影像，一直在我脑子里回放。下台之后又把录像过了一遍，还是决定把它记成一篇日记。

这不是一台“惊心动魄”的手术，却是一台“想在前面”的手术。

图1：3D上先量远端，最粗3.9mm——支架直径的答案

病变是一枚宽颈动脉瘤，择期方案：密网支架（血流导向装置）植入。

密网支架的思路，不是往瘤子里塞东西，而是在载瘤动脉里贴壁铺一段细密的金属管网，把血流“导”向远端；冲进瘤腔的血少了、慢了，瘤子会在术后的日子里慢慢血栓化、愈合。

所以这类手术真正的较量，往往不在台上释放的那几分钟，而在术前3D影像上的反复测量。

先量远端。3D旋转造影上，动脉瘤以远最粗的血管直径，3.9mm（图1）。

再看近端，考验才真正出现：载瘤动脉近端有一段局限性狭窄，动脉粥样硬化斑块就趴在旁边一个局部膨大的地方；局部最粗的血管直径，量到4.3mm。

图2：近端4.3mm的局部膨大，与紧邻的局限性狭窄、斑块

远端3.9，近端最粗4.3，中间还夹着狭窄。同一根血管，粗细不均。这台手术的题眼，就藏在这几个数字里。

密网支架要完全覆盖瘤颈，两端还都得落在相对健康的血管壁上。这例的麻烦，是近端留给支架尾端的“落脚点”太挑剔。

图3：红色箭头所指的狭窄处，支架尾端必须避开

图3红色箭头指的狭窄处，尾端不能停：狭窄段管径小、又有斑块，支架端点落在这儿，贴壁和支撑都要打折扣。

也尽量不要停在那个局部膨大上——4.3mm的膨大里支架贴不紧血管壁，远期的贴壁与内皮化都让人不放心。

既要避开狭窄，又要避开膨大。支架的直径和长度，都得量体裁衣。

图4：红箭头落点，是术前为支架尾端选定的最理想着陆点

图4上的红箭头，是我为支架尾端选定的最理想着陆点：狭窄以近、膨大之外，一段相对正常的血管。

直径，贴着远端3.9mm来选；长度，要跨过整个瘤颈，又保证两端都有健康的着陆区。反复测量之后，最终选定——瑞康通4.0mm×20mm Manovra™血流导向密网支架。

视频1：微导丝先在动脉瘤腔内成袢，再通过瘤颈

术中第一道小坎，是过瘤颈。

这枚动脉瘤是宽颈，微导丝通过时困难，无奈先在动脉瘤腔里成袢，让袢在前面“探”着路，宽颈瘤子对导丝缺少遮挡，稍一用力，软头就可能扎进瘤腔。

这一步能够从容完成，离不开瑞康通6F-115 Ruifly™中间导管提供的稳固近端支撑。即便微导丝在瘤腔内做较大幅度成袢操作，中间导管管身保持稳定、无回弹、无后退，牢牢锚定通路，给微导管、微导丝提供充足的推送力量，不会出现“推头退尾”的窘境，让成袢、解袢的操作可控可预判；配套的瑞康通Willswin™27支架微导管管身抗扭性能良好，跟随性优秀，在导丝成袢超选的过程中，能够平稳跟进，没有出现管身打折、弹跳移位的情况。成袢通过，然后再将导丝解袢，过瘤颈这一下，心里总算是稳了

视频2：支架头端释放，一出微导管，便顺着血管弯自然打开

头端先释放。支架从微导管里一出来，就顺着血管的弯打开：没有卡顿、没有跳跃，也没有明显的回缩移位，头端贴壁走形——打开得很丝滑。

这份释放过程的顺滑，通路系统功不可没。瑞康通中间导管持续提供强有力的近端锚定支撑，整个输送系统同轴性好，推送力可以高效传递到远端；瑞康通密网支架微导管内壁顺滑，支架在管腔内推送几乎没有阻滞感，在血管大弯、管径忽粗忽细的解剖条件下，不会因为推送损耗导致支架释放时发生前蹿或者后缩。

视频3：尾端释放，金属管网一节节铺开，始终贴壁

接着是尾端。继续回撤，支架一节一节铺开，始终贴着血管壁走，不“抢劲”，也不前蹿后缩。即便跨越斑块狭窄与局部膨大交界区域，中间导管依旧维持稳定支撑，不给远端器械带来额外的扰动。

视频4：完全释放后，跟进支架导管，回收支架导丝

完全释放以后，跟进支架导管，回收支架导丝，整个系统撤得干干净净。

视频5：支架尾端，正好停在术前3D上标记的着陆点

为什么要专门讲这台手术里支架的顺滑与支撑？因为这例血管并不“通情达理”：一个大弯，加上近端狭窄与膨大交替、管径粗细不均。越是这样的解剖，越显器械的脾气——

顺滑，是释放过程中支架不卡、不跳、不突然移位，医生手上的每一次推送都心里有底；这份顺滑，既来自密网支架本身的产品设计，也得益于瑞康通中间导管密网支架微导管这套通路组合，把近端的力量稳稳传递到病变远端，最大程度降低复杂解剖带来的操作不确定性。

支撑，是释放完成后，支架能把这段粗细不均的血管轮廓稳稳撑起来，随弯就弯地贴住壁；尾端该停在哪儿，就停在哪儿。

视频5里，瘤颈段被金属管网完整重构、尾端与术前规划分毫不差的那个画面，就是支撑性最直观的答案。

一、合并近端狭窄的密网支架，功夫在术前：先选两端的着陆区，再到推送支架。瘤颈要覆盖，但狭窄段和膨大处，都不该成为支架端点的落脚点；同时也要重视通路的选择，强支撑的中间导管与适配的微导管，是复杂解剖下实现规划目标的重要保障。

二、宽颈动脉瘤过导丝，成袢通过是个稳妥的办法：软头先行，兜底而过；但该操作对通路支撑提出很高要求，稳定的中间导管支撑，是成袢超选操作安全可控的基础。

三、好器械的标准其实很朴素——释放的时候够顺，释放以后够挺；术前规划好的那个点，它真能停得到。通路器械同样如此：成袢超选时扛得住形变、不回弹，支架输送释放时推送力传递不丢失，才能把支架的性能完整发挥出来。

一台择期手术，没有急诊抢救的惊心动魄，只有术前在3D上画下的一条条测量线，和术后影像上那个如约而至的支架尾端。

医生在术前多算一点，病人在台上就少一分风险。这，大概就是择期手术的意义。

写给每一位在术前影像上“量了又量”的介入同道