脑静脉血栓形成（cerebral venous thrombosis，CVT）急性期治疗的核心是尽早、足量、连续抗凝。抗凝的主要目的在于阻止血栓进展、促进静脉窦及皮质静脉再通、降低肺栓塞和复发性静脉血栓栓塞风险。国内外指南均建议，无明确抗凝禁忌的急性有症状CVT患者应尽早启动肠外抗凝治疗，多数患者优先选择低分子肝素（low molecular weight heparin，LMWH）[1-4]。

CVT相关少量颅内出血、出血性静脉梗死或颅内压增高通常不是抗凝禁忌。除非存在活动性不可控出血、严重血小板减少、明确肝素诱导性血小板减少症（heparin-induced thrombocytopenia，HIT）、近期需急诊神经外科手术或高风险侵入操作等情况，不应因影像提示出血而常规延迟抗凝[2-4]。

急性期LMWH应使用治疗剂量，不应使用预防剂量替代。中国指南推荐LMWH 90～100 anti-Xa IU/kg，每日2次皮下注射，疗程通常1～4周[4]。以依诺肝素为例，临床常用剂量为1 mg/kg，每12小时皮下注射[8]。

不同LMWH制剂不可简单按“支”或“毫升”互换。处方应明确药物名称、患者体重、剂量单位、给药频次和疗程。肥胖患者通常按实际体重给药，不宜经验性封顶；但极端肥胖、低体重、肾功能不全或出血高风险患者，应结合抗Xa活性、肾功能和临床表现综合调整[9-13]。

LMWH具有抗凝效应稳定、使用方便、无需常规实验室滴定、HIT风险较低等优势，适合多数急性CVT患者。UFH半衰期短、可用活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，aPTT）滴定，停药后作用消退较快，适合肾功能严重受损或近期可能需要手术、腰椎穿刺、神经介入治疗的患者[3]。

LMWH疗效监测不能主要依赖凝血酶原时间-国际标准化比值（prothrombin time-international normalized ratio，PT-INR）或aPTT。PT-INR主要用于华法林监测，aPTT主要用于UFH监测；LMWH通常不以常规凝血指标判断抗凝强度[10,12]。

急性期疗效评估应以临床变化和影像趋势为核心。治疗有效通常表现为头痛、呕吐、视乳头水肿、复视、癫痫、意识障碍及局灶神经功能缺损不再进展或逐渐改善。若出现头痛突然加重、反复呕吐、意识下降、癫痫增多、瞳孔改变或新发局灶体征，应立即复查头颅CT、CT静脉成像（computed tomography venography，CTV）或磁共振静脉成像（magnetic resonance venography，MRV），评估血栓进展、脑水肿、出血扩大或脑疝风险[1,3]。

影像学再通有助于判断病程转归，但不应作为早期调整LMWH剂量的唯一依据，也不宜单独决定停用长期抗凝。稳定患者无需每日复查CTV或MRV[3-4]。

LMWH治疗期间应重点监测出血、血小板和肾功能。启动抗凝前应完善血常规、血小板、血红蛋白、肾功能、肝功能、PT-INR、aPTT及必要的妊娠评估。治疗过程中应动态复查血红蛋白、血小板、肌酐，并观察牙龈出血、鼻出血、皮肤瘀斑、血尿、黑便、月经过多及注射部位血肿[8,13]。

若血小板显著下降，尤其合并新发血栓、皮肤坏死或过敏表现，应警惕HIT，立即停用所有肝素类药物，并改用非肝素抗凝方案[10]。

抗Xa活性（anti-factor Xa activity，anti-Xa）不是常规监测项目。多数肾功能稳定、体重适中、按治疗剂量用药的CVT患者无需常规检测抗Xa活性[9]。

抗Xa监测可考虑用于以下情况：严重或波动性肾功能不全、极端低体重或极端肥胖、妊娠且体重变化明显、儿童、疑似药物蓄积、反复血栓进展、出现不明原因出血或血红蛋白下降。检测通常在皮下注射后约4小时取峰值；如需评估药物蓄积，可在下一剂前取谷值[12-13]。

抗Xa结果必须结合采血时间、肾功能、体重、出血风险和临床变化解读，不能机械作为加量或减量的唯一依据[12-13]。

足量抗凝后病情仍进展时，应首先复核诊断、剂量和执行质量，包括是否为CVT、是否按实际体重给足治疗剂量、是否漏用或延迟给药、注射方法是否正确、肾功能是否影响药物暴露，以及是否存在恶性肿瘤、抗磷脂综合征、严重感染、妊娠产褥期等持续高凝因素。

若确认足量抗凝下仍存在血栓扩展、意识恶化、进行性脑水肿、颅内压危象或脑疝风险，应尽早启动多学科评估。血管内治疗不推荐常规一线使用，但可作为最佳内科治疗失败后的救援方案；存在恶性占位效应或脑疝风险者，应及时评估去骨瓣减压[1,3]。

急性期稳定后应进入长期抗凝阶段。传统方案为LMWH或UFH与华法林重叠3～5日，待PT-INR稳定达到2.0～3.0后停用肝素类药物[4]。抗凝总疗程需依据诱因是否可逆、复发风险、血栓形成倾向、妊娠状态、恶性肿瘤和出血风险综合决定。一般而言，短暂诱因相关CVT可考虑3～6个月抗凝；无明确诱因者常需6～12个月；复发性静脉血栓栓塞或持续重大高危因素者可考虑长期抗凝[1,3]。

直接口服抗凝药（direct oral anticoagulants，DOACs）在CVT中的证据逐渐增加，但目前更适合作为部分稳定、非妊娠、非抗磷脂综合征、肾功能允许患者的长期抗凝选择，而不宜替代急性期肠外抗凝作为所有患者的初始方案[14-15]。

急性期CVT的LMWH抗凝管理可概括为：尽早启动、治疗剂量、按体重给药、重视肾功能、动态评估出血风险。LMWH适用于多数病情稳定且肾功能可接受的患者；UFH更适合严重肾功能不全或近期可能需侵入操作者。疗效判断以神经功能稳定或改善为核心，影像复查用于病情恶化和中远期随访。PT-INR和aPTT不能评价LMWH疗效，抗Xa活性仅在特殊人群或疑难情境中作为辅助指标。

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