了解IDH野生型4级胶质瘤超突变表型的免疫联合治疗经验，参考MDT全程管理实现长生存的临床病例，获取胶质瘤个体化诊疗参考方向。
背景
IDH野生型胶质母细胞瘤是中枢神经系统最常见的高度恶性肿瘤，标准Stupp方案下中位生存期仅约15个月。近年来，分子分型揭示了部分具有超突变表型（如POLE/POLD1突变、MMR缺陷）的胶质瘤，其肿瘤突变负荷（TMB）极高，可能对免疫检查点抑制剂敏感。然而，这类患者临床罕见，治疗策略尚在探索中。弥漫性胶质瘤的诊疗已进入整合诊断时代，MDT多学科协作对优化手术、放疗、药物序列至关重要。
本文报道吉林大学白求恩第一医院MDT团队诊治的一例37岁女性左侧额颞叶IDH野生型高级别胶质瘤（WHO 4级），伴POLE失活突变、TMB-H超突变表型，通过手术、同步放化疗联合帕博利珠单抗、序贯替莫唑胺+替尼泊苷及免疫维持，复发后采用伊利替康脂质体联合贝伐珠单抗和顺铂等方案，总生存期达41个月。本例提示，对IDH野生型胶质瘤应进行全面分子检测以识别超突变表型，MDT动态制定个体化的免疫联合及后线靶向/化疗顺序，有助于争取长生存。
患者基本信息
性别：女。
年龄：37岁（2023年初诊）。
主诉：无诱因头痛1个月，10天前明显加重，并进行性出现意识不清。
既往史：健康，否认吸烟、饮酒史，否认食物、药物过敏史及肿瘤家族史。
入院体征：KPS 30分。体温36.5℃，呼吸18次/min，血压144/93mmHg，脉搏78次/min。嗜睡，呼之可睁眼，对言语指令反应迟钝，刺激后疼痛定位模糊。双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，直接、间接对光反射迟钝，眼球运动无法完全配合。右侧下肢活动障碍（术后明确），肌张力正常。双侧Babinski征(+)，Chaddock征(+)。GCS 11分（E2+V4+M5）。
患者诊疗经过
一
初诊与检查（2023.04）
术前影响评估，MRI诊断：左侧额颞叶占位性病变，伴部分脑室积水及室旁水肿。
二
手术治疗及病理诊断（2023-04）
2023.4.15行左侧额颞叶病损切除术。术中见肿瘤呈肉红色，质地软，与周围脑组织边界不清晰。术后情况：意识障碍逐渐恢复，但出现颅内感染，经抗感染治疗后控制。出院时右侧下肢活动障碍，KPS提升至70分。
术后病理：
病理诊断（2023-04-20）：（颅内）高级别胶质瘤NOS，WHO分级3-4级。
免疫组化：Ki-67(+60%)，P53(+30%)，GFAP(+)，IDH1 R132H突变(-)，ATRX(+)，Olig-2(+)，NeuN(-)，Syn(+)，H3K27M突变(-)，MGMT(+>20%)，EGFR(灶状+)，CD34(-)。
分子检测：IDH1/2野生型；TERT启动子野生型；TP53失活突变（p.Y126*、p.D259Y）；POLE p.V411L（42.85%，预测功能丧失，导致超突变表型）；TMB-H（412.95 Muts/Mb）；MSI状态MSS；1p/19q未缺失；EGFR、CDKN2A/B未检出扩增/缺失；7号染色体未扩增，10号染色体未缺失。PD-L1（SP263）：TPS 2%，CPS 5。
整合诊断：高级别胶质瘤WHO 4级（IDH野生型，NEC），伴POLE失活突变及超突变表型。
三
同步放化疗联合免疫（2023.05-2023.07）
术后常规MDT讨论计划行如下治疗方案：
1
同步放化疗（DT60Gy/2Gy/30f/6w，同步TMZ 75mg/m2）；
2
序贯TMZ化疗（TMZ 200mg/m2，共6程）；
3
电场治疗（每日佩戴大于18小时，持续应用）；
4
免疫治疗（帕博利珠单抗200mg Q3W）；
5
术后一侧肢体活动差，KPS 70，术后确认无血栓行康复及心理治疗。
四
辅助化疗联合靶向及免疫维持（2023.07-2024.08）
同步放化疗后，由于经济原因更改后续辅助治疗方案为：
1
序贯TMZ化疗（TMZ 200mg/m2，共6程）；
2
联合化疗（替尼泊苷，60mg/m2，共6程，同步于TMZ）；
3
免疫治疗（帕博利珠单抗 200mg Q3W）；
4
放疗后KPS 80，继续康复治疗。
五
复发与后线治疗（2024.08-2026）
2024.08.27 患者半身无法活动，KPS评分60，复查MRI提示原瘤床及远处软脑膜异常强化，考虑复发。
MDT再次评估，排除放射性坏死后，更改为二线方案：
1
伊利替康脂质体+顺铂+贝伐珠单抗+帕博利珠单抗（免疫跨线）；
2
后调整为二线维持：伊利替康脂质体（延期）+贝伐珠单抗（延期+减量）。
至2026年9月（总生存期41个月），患者一般状况尚可，仍在随访中。
病例小结
本例37岁女性左侧额颞叶IDH野生型高级别胶质瘤（WHO 4级），组织学呈高级别特征但分子表型特殊：POLE失活突变导致超突变（TMB-H 412.95 Muts/Mb），虽MSI-MSS，但免疫微环境可能受益。经MDT团队（神经外科、放疗科、肿瘤内科、病理科、影像科、康复科、心理科）全程管理，采用手术减压、同步放化疗联合帕博利珠单抗、序贯替莫唑胺+替尼泊苷+免疫维持，复发后采用伊利替康脂质体联合贝伐珠单抗及顺铂等方案，总生存期达41个月，远超传统IDH野生型胶质母细胞瘤预后。对形态及分子不典型的胶质瘤，扩展分子检测（TMB、POLE、MMR等）是识别超突变表型的前提；MDT动态评估手术范围、放疗靶区、同步化疗与后线免疫/抗血管/拓扑异构酶抑制剂顺序，有助于在高级别胶质瘤中争取长生存，并为免疫联合治疗提供临床依据。
病例提供者
吉林大学白求恩第一医院神经肿瘤MDT团队
石硙岩/徐松柏/李蕴潜/姜新/佟丹/曲丽梅/田润辉/田慧敏
石硙岩 主治医师
吉林大学白求恩第一医院放疗科主治医师，肿瘤放射治疗学博士
国家神经疾病医学中心脑胶质瘤MDT专科联盟理事
中国老年保健协会肿瘤电场治疗分会委员
吉林省老年学会肿瘤放射治疗专委会委员
吉林省健康管理学会肿瘤放射治疗专委会委员
国家神经疾病医学中心脑胶质瘤MDT专科联盟吉林省联盟理事
2014年开始从事肿瘤放射治疗临床工作。擅长中枢神经系统肿瘤、实体瘤脑转移及脑膜转移的综合治疗
徐松柏 教授
吉林大学第一医院神经外科诊疗中心
医学博士，教授，主任医师，博士研究生导师，神经外科副主任
吉林省高层次B类人才、长春市潜力科学家
吉林省医德标兵、九三学社吉林省第八届委员会先进个人
吉林大学优秀医务工作者
中国胶质瘤协作组成员
国家神经疾病医学中心脑胶质瘤MDT专科联盟理事会理事
中国抗癌协会神经肿瘤专业委员会常务委员
中国人体健康科技促进会神经肿瘤专业委员会常务委员
中国神经科学学会神经肿瘤专业委员会委员
中国抗癌协会胶质瘤专委会手术学组委员
吉林省中西医结合学会神经外科专委会常务委员
吉林省老年学会神经外科专委会常务委员
新疆阿勒泰地区援疆支边（2014）
美国俄亥俄州立大学医学中心高级访学学者（2016-2018）
全国神经外科规范操作技能大赛第一名（2019）
全国神经外科中青年医生脑脊膜瘤手术技能大赛亚军（2019）
获“吉林省科学技术进步奖一等奖”一项，主持包括“国家自然科学基金”及“吉林省医药健康产业发展重大专项”在内的课题十余项，参编专著四部。以第一及通讯作者身份发表SCI论文三十余篇
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