摘要
背景：钻孔引流术是慢性硬膜下血肿的首选手术技术，但术后血肿的高复发率仍是一个临床挑战。为减少术后血肿复发，本研究旨在探讨通过同一颅骨孔进行慢性硬膜下血肿引流和脑膜中动脉闭塞的临床效果。
方法：收集符合条件的患者，根据实施的手术方式分为观察组和对照组。观察组通过三维重建技术确定单点颅骨钻孔以定位脑膜中动脉，然后通过同一颅骨孔引流血肿并阻断脑膜中动脉。对照组接受传统钻孔引流术。两组均接受相同的常规护理和术后治疗。
结果：观察组41例患者，对照组75例。两组患者在入组时的人口学特征、病史、入院时改良Rankin量表评分、血肿厚度和中线移位程度具有可比性。两组在术中指标、血肿清除效果、围手术期并发症、住院费用或术后6个月改良Rankin量表评分方面均无显著差异。与对照组相比，观察组的引流时间和住院时间更短（p<0.001），且术后1个月的血肿残留量更少（p<0.001）。此外，观察组术后6个月的血肿复发率显著低于对照组（4.9% vs. 20.0%，p=0.030）。
结论：在三维重建技术下通过单点同时进行钻孔引流和脑膜中动脉闭塞的手术方法，与传统方法相比，能为慢性硬膜下血肿患者带来更好的血肿引流效果。它有助于缩短手术和住院时间，减少血肿残留量，并降低术后血肿复发的风险。
慢性硬膜下血肿（CSDH）的发病率和长期死亡率持续上升，尤其是在抗血栓药物使用增加的老年人群中。钻孔引流因其安全、损伤小、能立即缓解占位效应等优点，已成为慢性硬膜下血肿患者的常见手术方式。然而，术后血肿复发率仍然是一个挑战，据报道其范围在10%至30%之间。血肿复发不仅增加了医疗和经济负担，还严重影响患者的生活质量。
目前认为，轻度头部创伤引发的局部炎症级联反应，以及外膜新生血管的形成和破裂，是慢性硬膜下血肿形成和复发的重要因素。基于这些理论，脑膜中动脉栓塞（MMAe）作为一种微创治疗方法在慢性硬膜下血肿患者中被广泛探索。然而，脑膜中动脉栓塞不能立即缓解血肿的占位效应，并且因其昂贵的介入设备而应用受限。为了解决这一矛盾，一些研究者探索了在钻孔引流手术中直接处理脑膜中动脉的方法，旨在结合两种疗法的优势。初步研究表明，同时引流血肿和闭塞脑膜中动脉可能降低术后复发风险。然而，现有方法大多依赖于术中导航、显微镜、3D打印技术或专门设计的定位导板等专用设备。
本研究回顾性分析比较了传统钻孔引流与在三维重建引导下通过单点扩大钻孔联合脑膜中动脉闭塞的效果，探讨了这种改进技术在慢性硬膜下血肿患者血肿清除和降低术后血肿复发方面的效果。
遵循《赫尔辛基宣言》伦理原则，对符合纳入与排除标准的患者进行了单中心回顾性研究，对符合方案集的数据采用SPSS Statistics 22.0软件分析。
手术切口设计与步骤
在观察组中，切口是在三维重建下设计的。将层厚5毫米或更薄的患者头颅CT的DICOM数据导入RadiAnt DICOM Viewer软件对数据进行三维重建识别位于血肿表面硬脑膜上的脑膜中动脉主要分支的走行，以外耳道作为参考点，以帮助在颅骨表面定位脑膜中动脉的路径。（图1）
在上述血管走行轨迹与血肿较厚部分的重叠位置，设计一个长约4厘米的纵向手术切口。使用铣刀形成一个直径不超过2厘米的骨瓣。骨瓣下方可清晰看到脑膜中动脉的走行。使用双极电凝烧灼骨窗内脑膜中动脉的走行部分，以确保完全闭塞。（图2）之后，脑膜中动脉从充盈扩张的淡黄色变为苍白塌陷的无血状态。随后，“十”字形切开硬脑膜，使血肿得以逐步释放。对照组，常规方法钻孔引流。
基线数据
本研究共纳入116例患者，其中男性84例（72.4%），女性32例（27.6%），男女比例约为2.6:1。平均年龄为68.50±9.08岁，年龄范围为48至91岁。两组在基线时的人口学特征、既往病史、入院时改良Rankin量表评分、血肿厚度或中线移位程度方面均无统计学显著差异（表1）。
围手术期及随访结果
两组在手术时长、术中失血量、血肿清除效果、围手术期并发症、住院费用或他汀类药物和抗血栓药物的使用方面均无统计学显著差异。术后1个月或6个月的改良Rankin量表评分在两组间也具有可比性。然而，与对照组相比，观察组患者的引流管留置时间更短、住院时间更短，并且术后1个月残留血肿体积更小（p<0.001；表2）。观察组术后6个月的血肿复发率显著低于对照组（2/41，4.9% vs. 15/75，20.0%；p=0.030；表2）。在观察组中，41名患者均通过三维重建技术成功定位了脑膜中动脉，并在所有扩大的骨孔中识别出了该动脉。两位观察者对术后6个月内血肿复发评估结果的一致性几乎是完美的（k=0.82，95%CI：0.67至0.97，p<0.001）。
本研究提出了利用三维重建技术，在一次手术中通过同一切口同时引流血肿和闭塞脑膜中动脉。与接受传统钻孔引流的对照组相比，该手术不仅减少了慢性硬膜下血肿患者的残留血肿体积和术后血肿复发的风险，而且具有操作简单，创伤小，不影响血肿清除效果，不增加医疗经济支出等优点。
该研究并非是要证明外科手术方式阻断脑膜中动脉优于脑膜中动脉介入栓塞术，或是要用外科手术方式阻断脑膜中动脉去替代脑膜中动脉栓塞术。而是探索在不增加患者创伤、经济负担的情况下，改进现有技术，特别是适合基层单位推广的技术，以降低慢性硬膜下血肿患者术后血肿复发的难题。
但临床医生应注意，该研究是单中心临床回顾性分析，样本量小、可能受外科医生的熟练程度、患者生活方式等因素的影响，存在选择偏倚；虽然在术中直视下确定了脑膜中动脉的局部闭塞，但没有进行专门的术前和术后脑膜中动脉造影检查来直接显示脑膜中动脉的分布和闭塞程度。此外定位脑膜中动脉的方法依赖于脑膜中动脉在颅骨上的压迹，这可能不适用于烟雾病患者、颅骨病变患者或曾接受开颅手术的患者。
这种改进的手术技术在三维重建技术下通过单点同时进行钻孔引流和脑膜中动脉闭塞。该改进手术保留了传统手术微创和立即清除血肿的优点。此外，它在不增加手术风险、难度和住院费用的情况下，减少了住院时间、引流管留置时间和术后血肿复发。需要通过大规模、多中心前瞻性数据和长期随访进行进一步验证。
专家简介
第一作者
何森 副主任医师
四川大学华西医院资阳医院·资阳市中心医院
资阳市中心医院神经外科副主任医师，医学硕士
中国医药教育协会脑出血内镜救治分会委员，中国科协科普中国专家，四川省卒中学会神经外科分会委员，四川省医学会神经外科青委会委员，四川省医师协会神经外科青委会委员，四川省医促会神经外科专委会脑血管学组委员,资阳市神经外科质控分中心委员，资阳市医学会神经外科专委会委员兼秘书
主要从事出血性卒中和脑血管病的临床与基础研究，主持省市级科研课题5项，参与国家自然科学基金等各级研究项目6项，发表SCI论文和中文核心期刊论文20余篇，获四川省医学科学奖二等奖、资阳市科技进步奖一等奖、省医学会科普比赛三等奖等
通讯作者
谢飞 主任医师
四川大学华西医院资阳医院·资阳市中心医院
主任医师，教授，医学博士，资阳市中心医院副院长，神经外科科室主任，资阳市中心医院脑机接口诊疗中心首席科学家
四川省卫健委学术技术带头人后备人选；四川省首届“新时代健康卫士”；资阳市领军人才；资阳市学术技术带头人；资阳市首届杰出人才
四川省医师协会神经外科专委会常委，四川省医学会神经外科专委会委员，四川省医学传播协会神经外科分会常委，四川国际医学交流促进会神经外科专委会常委，四川省医学会神经外科专委会外伤组委员、功能组委员，四川省老年医学会脑病专业委员会委员，资阳市医学会神经外科专委会主任委员
擅长显微神经外科技术，脑出血性疾病的手术治疗及颅底肿瘤手术切除，率先在资阳地区独立开展颅内动脉瘤的开颅夹闭，鞍结节脑膜瘤切除术，听神经瘤切除术以及功能神经外科微血管减压术等高风险、高难度手术
主持主研各级科研课题十余项，已在国内外医学期刊发表医学专业学术论文三十余篇，其中SCI收录十余篇，先后获得四川省医学科学奖二等奖、三等奖，资阳市科技进步奖一等奖、三等奖
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