第一作者：王超
通讯作者：王守春
其他作者：石明超，李超，宋康佳
作者单位：吉林大学第一医院卒中中心
doi: 10.1136/svn-2026-005297
摘要
目的
探讨超过24h取栓时间窗的前循环大血管闭塞（LVO）患者发生早期神经功能恶化（END）后补救性机械取栓（MT）是否可以改善临床结局。
方法
前瞻性纳入在本中心就诊的首发表现为轻型卒中（NIHSS评分1~5）但在症状出现后24~72小时发生END的前循环LVO脑梗死患者。符合条件患者多学科评估后接受补救性MT或最佳药物治疗（BMM）。主要终点结局为90天功能独立（改良Rankin量表[mRS]评分0~2）。
结果
2022年10月至2024年10月期间，共纳入187例患者，其中180例完成随访（MT组121例，BMM组59例）。MT组90天mRS 0~2分比例显著更高，为37.2%（45/121） vs 20.3%（12/59）；调整后风险比（aRR）为1.97，95%置信区间（CI）为1.01~3.82，P=0.044。MT还与较低的90天全因死亡相关（aRR 0.49，95%CI 0.24~0.99，P=0.048），并与更高的90天mRS 0~3分比例相关（aRR 2.09，95%CI 1.38~3.18；P=0.001）。Logistic回归分析显示，MT与90天mRS 0~2分独立相关。
结论
在延长时间窗内，对于发生END的前循环LVO患者，与BMM相比，补救性MT与更高的良好功能结局比例相关。这些观察性研究结果仍需随机对照试验进一步验证。
引言
早期神经功能恶化（END）是急性缺血性卒中常见且严重的不良事件，与更高的残疾率和死亡率相关。既往研究提示，神经功能恶化后实施补救性机械取栓（MT）可能改善患者结局；然而，目前的证据主要来自样本量较小的观察性队列，且随访时间有限、治疗时间窗较窄。当前指南建议，对于部分符合条件的患者，应在最后正常时间起24小时内实施MT。然而在临床实践中，神经功能恶化常常发生在这一既定治疗时间窗之外，使临床医生缺乏充分的证据指导治疗。因此，我们评价了对于卒中发病后24~72小时发生END的前循环LVO（大血管闭塞）患者，补救性MT相较BMM是否具有治疗优势。
资料与方法
患者选择
在2022年10月至2024年10月期间，我们在本中心连续筛查急性前循环LVO患者。这些患者初始症状较轻（NIHSS 1~5分），但在症状发作后24~72小时内发生END。经过多学科评估和共同决策，患者接受MT或BMM（最佳药物治疗），最终治疗方案在临床再次评估后确定。
END定义为：症状发作后24~72小时内NIHSS评分增加≥2分，并伴有意识水平（条目1a）或任一运动功能项目（条目5或6）至少恶化1分。恶化前的LVO通过计算机断层扫描血管成像（CTA）、磁共振血管成像（MRA）或数字减影血管造影（DSA）诊断。
患者需同时满足以下纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）END后存在致残性神经功能缺损，NIHSS≥6分，且由前循环LVO所致；前循环LVO定义为颈内动脉颅内段、M1段大脑中动脉或串联病变闭塞；（3）存在可挽救脑组织，即非增强CT或磁共振弥散加权成像（DWI）显示ASPECTS≥6分，或CT灌注成像显示梗死核心体积<70mL（Tmax>10 s）；（4）计划以机械取栓作为初始再通方法。
排除标准包括：（1）任何类型的颅内出血；（2）非致残性神经功能缺损、NIHSS≤5分或单纯后循环卒中；（3）ASPECTS≤5分、梗死核心≥70mL，或存在恶性脑水肿早期征象或中线移位；（4）缺失重要基线数据或结局指标。
血管内治疗与最佳药物治疗方式
脑血管造影确认靶病变，然后在插管麻醉或静脉镇静或清醒状态下实施后续开通治疗操作。首选取栓策略包括支架取栓、抽吸导管取栓以及联合技术。辅助治疗包括球囊扩张，可伴或不伴支架植入，以及动脉内溶栓。根据术中需要，可给予替罗非班或依替巴肽等抗血小板药物。术后立即进行CT扫描。药物治疗依据《中国脑血管病临床管理指南》相关建议，包括在治疗时间窗内给予静脉溶栓、抗血小板聚集药物、抗凝药物以及他汀类等调脂治疗。高血压、糖尿病和房颤等合并症按照指南进行强化管理。对于出血性转化、脑出血、脑水肿和脑疝等并发症，根据临床情况采用甘露醇、高渗盐水或减压手术治疗。接受急诊取栓的患者术后继续接受最佳药物治疗。
临床指标
前瞻性记录基线人口学特征、传统脑血管危险因素、卒中前病史以及卒中严重程度。采用NIHSS评估神经功能损害，采用ASPECTS量化早期缺血性改变。通过CTA、MRA或DSA确定闭塞部位。采用改良脑梗死溶栓（mTICI）分级评价再灌注状态。CTA侧支循环分级相对于对侧MCA供血区分为0级（无侧支充盈）、1级（充盈≤50%）、2级（充盈>50%且<100%）和3级（100%）。为评估错配并定量梗死核心，本研究采用自动灌注分析软件iStroke 3.13版（中国北京）。该软件可自动计算缺血核心体积（Tmax>10s）及低灌注体积（Tmax>6s），并提供缺血/梗死体积比。采用90天mRS评分评价功能结局。
预后指标
一名独立的盲评神经科医师，通过面对面访谈或电话随访评估所有临床结局。主要结局为90天功能独立（mRS 0~2分）比例。次要结局包括：（1）90天全因死亡率；（2）90天mRS 0~1分比例，即极佳预后；（3）90天mRS 0~3分比例，即无重度残疾；（4）MT或BMM开始后72小时内NIHSS下降≥4分或增加≥1分，分别定义为神经功能早期改善或恶化；（5）治疗后24小时内颅内出血（ICH）以及7天内症状性颅内出血（sICH）。
统计学分析
按照治疗组对基线特征进行描述性统计。连续变量采用均数（标准差）或中位数（四分位距）表示，分类变量采用例数（百分比）表示。根据数据分布和适用条件，组间比较采用Student t检验、Mann~Whitney U检验、卡方检验或Fisher确切检验。采用具有稳健方差的修正Poisson回归分析治疗与二分类结局之间的关联，并报告风险比（RR）及95%CI。逻辑回归层级调整预先指定的预后协变量，包括人口学特征、卒中严重程度（NIHSS≤10或>10）、静脉溶栓治疗以及血管危险因素。为评价结果的稳健性，进一步实施1:1倾向评分匹配以及采用双重稳健估计的逆概率治疗加权（IPTW-DR）。最终多变量回归仅纳入所有关注协变量均无缺失值的患者。统计学显著性定义为双侧P<0.05。所有统计分析采用R软件4.3.2版和SPSS 26版完成。
结果
患者特征
2022年10月至2024年10月期间，共有187例因前循环LVO导致END的患者在本中心接受治疗。其中124例接受MT联合BMM，63例单独接受BMM。排除7例失访患者（MT组3例，BMM组4例）后，最终分析样本包括121例MT患者和59例BMM患者。图1显示患者入组流程。表1显示，BMM组中50.85%（30/59）的患者接受了静脉溶栓。END发生后，MT组ASPECTS评分高于BMM组〔9（8~10） vs 7.5（6~9），P<0.001〕。
Figure 1 Patient enrolment and treatment allocation. BMM, best medical management; END, early neurological deterioration; LVO, large vessel occlusion; MT, mechanical thrombectomy.
临床结局
MT组和BMM组患者的临床结局见表2，90天mRS分布见图2。总体而言，MT组37.2%（45/121）的患者在90天达到功能独立，而BMM组为20.3%（12/59）。未经调整的RR为1.83（95%CI 1.05~3.19）；调整预后变量后，aRR为1.97（95%CI 1.01~3.82；P=0.044）。对于次要结局，90天mRS 0~1分比例相近：23.1% vs 18.6%，aRR 1.45（95%CI 0.64~3.28；P=0.373）；而MT组90天mRS 0~3分比例更高，为66.94% vs 33.9%，aRR 2.09（95%CI 1.38~3.18；P=0.001），同时90天全因死亡风险降低：11.57% vs 25.42%，aRR 0.491（95%CI 0.242~0.996；P=0.048）。此外，MT组更常出现早期神经功能改善（72小时内NIHSS下降≥4分：55.3% vs 28.8%；aRR 1.95，P=0.009），且早期恶化更少见（9.9% vs 32.2%；aRR 0.33，P=0.001）。MT组24小时内ICH发生率较高：22.3% vs 5.1%，aRR 4.73（95%CI 1.31~17.02；P=0.017）；但sICH发生率相近：6.6% vs 3.4%，aRR 1.67（95%CI 0.42~6.68；P=0.469）。
90天mRS 0~2分的预后分析
表3显示了90天mRS 0~2分的多变量分析。在未调整模型（模型1）中，MT使达到功能独立的优势提高约2.3倍；OR为2.319（95%CI 1.114~4.828；P=0.025）。进一步调整人口学变量、血管危险因素、卒中严重程度（END后NIHSS）、ASPECTS、静脉溶栓及颅内出血后（模型2），OR增至3.76（95%CI 1.418~9.987；P=0.008）。在模型2基础上进一步加入侧支循环分级、闭塞部位和TOAST分型（模型3），结果相近，OR为3.871（95%CI 1.433~10.457；P=0.008）。
敏感性分析
采用1:1倾向评分匹配和采用双重稳健估计的逆概率治疗加权，对测量到的基线不平衡进行调整后，治疗策略与临床结局之间观察到的关联方向和效应量未发生实质性改变（补充材料表S1~S3，略）。
亚组分析
根据表S4（见补充材料，略）的亚组分析，在总体人群中，与BMM相比，MT与更高的功能独立（mRS 0~2分）概率显著相关（RR 1.83，95%CI 1.05~3.19；P=0.033）。在所有预先设定的亚组中，这一关联总体保持一致，交互作用检验均无统计学显著性（所有P for interaction>0.05）。
讨论
在这项前瞻性观察性队列研究中，对于筛选后的前循环LVO患者，当其在卒中发病后24~72小时发生END时，MT与明显更高的功能独立概率相关。具体而言，接受MT的患者90天达到功能独立（mRS 0~2分）的可能性接近BMM患者的2倍，同时全因死亡率降低，进一步临床恶化的风险也更低。MT与更好结局之间的关联具有一定的生物学合理性。本研究纳入的患者最初仅有轻度神经功能缺损，但随后出现明显的神经功能恶化，这提示其病理过程可能仍处于持续性缺血进展阶段，而非已经完成梗死。持续的近端动脉闭塞可能由于侧支代偿不足、血栓延伸或低灌注持续存在，使缺血核心进一步扩大。在这一背景下，机械再灌注可能在不可逆组织损伤广泛形成之前中断缺血性损伤进程。然而，这些机制在本研究中并未被直接评价，因此仍属于假设。另一个值得注意的现象是，BMM组超过一半患者既往接受过静脉溶栓，但其功能结局仍不如MT组。这与静脉溶栓在近端LVO中实现持久再通方面存在局限这一认识相一致。当前数据无法确定血栓溶解不完全、远端栓塞或持续性动脉闭塞是否参与了后续神经功能恶化。
我们的结果与以下假设一致：轻型LVO患者发生END，可能反映与不稳定血栓形成或动脉粥样硬化过程相关的进行性缺血性损伤。这一潜在机制可能部分解释MT与更好功能结局之间的关联，但本研究并未直接检验这一机制。本研究在主要分析、倾向评分匹配分析以及IPTW-DR分析中，结局指标总体保持一致，提示在调整基线差异后，观察到的关联并未发生实质性改变。多变量分析显示，在调整混杂因素后，MT与良好功能结局之间的关联仍然存在。然而，由于治疗分配并非随机，这些分析无法排除与治疗选择相关的未测量因素所产生的影响。MT组症状进一步恶化风险较低且早期NIHSS改善比例较高，提示其潜在作用可能不仅在于限制最终梗死体积，也可能有助于稳定急性期临床病程。
另一个值得讨论的重要问题是，发生END的患者中，许多接受补救性血管内治疗时已经超过当前指南推荐的24小时治疗窗。再通治疗在这一时间窗内的安全性和有效性仍存在不确定性，因为出血性转化风险可能增加，从而抵消有限的半暗带挽救获益。既往观察性研究提示，对于经过选择的前循环LVO患者，卒中发病后超过24小时实施EVT可能仍可带来获益。Kim等报道了极晚期EVT后90天功能结局改善；注册研究和多中心队列研究也显示，与药物治疗相比，患者可能获得更好的功能结局、更低的死亡率以及可接受的安全性。若干较小的病例对照研究在比较24小时以内和超过24小时的EVT时，也报告了类似结果。Ha等进一步提示，尽管极晚时间窗患者早期神经功能改善较少，极晚期EVT仍可能降低END的发生。
本研究结果在多变量调整、倾向评分匹配和IPTW-DR分析中保持一致，但由于治疗分配是通过临床决策而非随机化确定的，因此这些数据应被解释为治疗与结局之间的关联，而不能据此证明治疗有效性。
局限性
本研究是非随机队列研究，具有一定局限性。缺乏神经功能恶化相对于症状发作的精确时间以及恶化前影像学资料，因此无法进一步深入分析END的危险因素及其潜在机制。
结论
我们的研究结果提示，对于卒中发病后24~72小时发生END的部分前循环LVO患者，与BMM相比，MT与更好的功能结局相关。
通讯作者简介
王守春 教授
吉林大学第一医院
神经内科主任医师，教授，日本秋田大学博士后，博士研究生导师
中国研究型医院学会介入神经病学专业委员会副主任委员、中华医学会神经病学分会神经介入协作组副组长、中国医师协会医学科学普及分会常务委员、中国卒中学会复合介入神经外科分会常务委员、中国医师协会神经介入专业委员会委员、吉林省卒中学会神经介入分会主任委员、吉林省医学会神经病学分会缺血性脑血管病介入治疗学组组长
2003年在北京天坛医院进修学习缺血性脑血管病的介入治疗技术，2004年组建“吉大一院缺血性脑血管病介入治疗协作中心”
累计发表文章80余篇，其中包括柳叶刀、新英格兰医学杂志等SCI文章20余篇；承担省部级课题十余项；目前已经开展缺血性脑血管病的脑动脉狭窄、闭塞再通介入治疗及全脑血管造影10000余例；特别在急诊血管内介入治疗，如急诊动脉溶栓治疗、单纯球囊扩张治疗、急诊支架治疗和急诊取栓等治疗方面积累了非常丰富的临床经验
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