患者：男性，32岁，于入院前5小时骑电动车撞到停驶的车辆致伤，意识丧失。既往体健。查体T：36.7℃ P：137次/分 R：18次/分 Bp：127/67mmHg。昏迷，双侧瞳孔左：右3：3mm，对光反射迟钝。头部CT如图1-1：

图1-1：右侧硬膜外血肿，脑内血肿，双侧颅骨都有骨折

提醒手术中注意减压后可能出现对侧出现硬膜外血肿，向患者家属交代清楚。通知手术室准备床旁超声。清除硬膜外血肿后脑组织张力升高，超声显示：对侧硬膜外血肿，图1-2，量尚不多，关颅后行CT检查如图1-3：

图1-2：对侧硬膜外血肿（红色长箭头），双侧侧脑室（红色空心箭头）（拍摄时间是7:25）

图1-3：右侧硬膜外血肿较超声显示明显增加（可见CT扫描时间是9:27）

能够见到在关颅到去做CT的两个小时时间里，硬膜外血肿从大概20ml增加到约100ml。再次行右侧硬膜外血肿清除去骨瓣减压，术后患者双侧瞳孔散大，无光反射。复查CT如图1-4，迅速出现肾功能衰竭转ICU血滤。

图1-4：桥脑、中脑、三脑室下部等多部位缺血改变

患者：男性，45岁，入院前3小时从行驶的车上摔下，伤后意识不清，鼻腔出血。既往高血压病史，不规律服药。查体：意识模糊，对答大部切题，查体欠配合。左侧瞳孔直径4mm，右侧3mm，对光反射迟钝。左侧肩背部及左髋部大面积软组织挫伤，青紫肿胀明显。头部CT如图2-1：

图2-1：左侧硬膜外血肿，颅骨骨折贯穿左右，右侧颞部见少量出血，性质待定

急诊手术清除左侧硬膜外血肿，悬吊硬膜后张力明显升高，床旁超声显示如图2-2：

图2-2：对侧硬膜外血肿（红色长箭头），双侧侧脑室（空心红箭头）

迅速关颅，征得家属同意，根据超声提示行右侧硬膜外血肿清除去骨瓣减压术，术前瞳孔5:5mm，对光反射消失。术中出血较多，额顶部硬膜外为著，血压需要去甲肾上腺素帮助维持，输红细胞6单位、血浆1200ml。术后瞳孔3:3mm，光反射迟钝。复查CT显示如图2-3：

图2-3：右侧中动脉及后动脉供血区缺血灶，环池紧张。关颅时左侧术区无渗血，拜左侧减压所赐，左侧术区少量硬膜外血肿

目前两个患者神经重症的治疗都已终结，后续有康复、促醒等工作要做。虽然目前两个患者均未苏醒，但是对于术中应用床旁超声技术的获益显而易见，第一个患者从术中发现高颅压到对侧开颅减压的时间接近3个小时，这期间对侧硬膜外血肿在快速持续增加（当然这也有左侧开颅去除骨瓣减压的“功劳”），术中超声和之后的CT比较后一目了然，这必然造成颅压短时间内大幅度升高，中线明显移位，而这种移位将持续到对侧开颅清除血肿为止，这个时间内神经细胞在不可逆地一点一点“挂掉”。第二个患者利用床旁超声“拉过来就做”的优势节省的时间不少于一个小时（我们的手术室距离CT室比较远），专业的神经科医生都知道这个时间意味着什么，而瞳孔的变化证明了争取时间的获益。

当然，这只是床旁超声应用场景之一，在小骨窗清除脑内血肿时，脑组织暴露有限，脑穿针寻找血肿未必是血肿中心位置，甚至有时找不到血肿确切位置，应用超声技术，问题就变得分外容易，减少了脑组织的过度牵拉以及反复穿刺带来的付损伤。

不过凡事都有两面性，再先进的技术也会有短板，习惯了CT定位设计手术入路，利用超声确定手术入路就需要在常规侧脑室体层面、三脑室层面、中脑层面基础上多扫查几个层面后确定血肿位置，进而设计手术入路。

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