今天为大家分享的是，由中山大学肿瘤防治中心柯超教授团队带来的乙状窦前联合乙状窦后入路切除岩斜脑膜瘤，欢迎阅读、分享！
男性，56岁，因“步态不稳3月余，伴听力下降、面部麻木进行性加重”入院。
现病史：患者于3月余前无明显诱因开始出现步态不稳，伴有头晕，症状呈进行性加重，相继出现右耳听力下降、右眼视力下降、右侧面部麻木感，伴味觉减退、饮水呛咳，遂至当地医院就诊。外院颅脑CT提示右侧岩斜区占位，考虑脑膜瘤可能。为求进一步系统诊治，收入我院神经外科。
既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认重大手术及外伤史；吸烟30余年，每日1包，无饮酒史。
入院查体：神志清楚，应答切题，KPS评分80分。粗测右眼视力下降、右耳听力下降，右侧面部浅感觉减退；双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，眼球活动正常；双侧额纹、鼻唇沟对称，伸舌居中；四肢肌力5级，肌张力正常，小脑征阳性，病理征未引出。
辅助检查
颅脑MRI平扫+增强：右侧岩斜区见不规则形软组织肿物，大小约71mm×34mm，边界尚清，T1WI呈稍低信号，T2WI呈稍高信号，DWI呈等信号，增强扫描明显强化；病灶以宽基底附着于小脑幕及斜坡后缘硬脑膜，局部突入右侧内听道，向上突入鞍上区，与右侧海绵窦分界不清。肿物包绕基底动脉、右侧大脑后动脉及后交通动脉，脑干、右侧小脑半球受压伴片状水肿，幕上脑室稍扩张。影像学考虑右侧岩斜区脑膜瘤。
听功能评估：纯音测听提示右耳极重度感音神经性听力下降（PTA 90dB HL），左耳听力大致正常；听性脑干反应（ABR）提示右耳Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ 波未见分化，呈极重度异常，左耳反应阈及中枢传导时间正常。
术前MR
术后2个月复查MR
诊疗过程
患者入院后完善术前检查与多学科评估，排除手术禁忌后，行电生理监测辅助下乙状窦前联合乙状窦后入路右侧岩斜区脑膜瘤显微切除术，同期行硬脑膜修补、颅骨骨瓣复位及颅内压监护传感器置入。
术中患者取左侧卧位、头曲位。取右侧耳廓上后方倒“L”形切口，逐层切开，于右枕星点前方钻孔，显露横窦乙状窦转角，跨横窦成形耳廓上后方倒“L”形骨瓣；分离乙状窦与乳突，磨除乳突气房后以铣刀形成乳突骨瓣；继续磨除乳突气房及部分半规管，充分显露乙状窦前后硬脑膜。置入手术显微镜，剪开乙状窦前后硬脑膜，缝合结扎岩上窦后剪开小脑幕，轻柔牵开小脑半球与颞叶，充分显露肿瘤。
肿瘤位于右侧岩斜区脑干腹侧，宽基底附着于岩骨、斜坡表面硬脑膜及小脑幕，质硬、血供丰富，侵犯Meckel腔，包裹右侧动眼神经、滑车神经、三叉神经、展神经、面听神经及后组颅神经，并包绕大脑后动脉、基底动脉主干，与脑干表面粘连紧密。术中遵循“先断基底、瘤内减压、分块切除”的原则，先分离切断肿瘤基底血供，在神经电生理实时监测下逐一辨认并保护各颅神经，辅以超声多普勒定位颅内主干血管，逐步行瘤内减压后分块切除肿瘤主体。因脑干表面肿瘤质地坚硬且粘连极为紧密，为保全脑干功能，于桥臂表面残留薄层肿瘤组织。
瘤腔彻底止血后，以流体明胶及止血纱布置于瘤腔，确认无活动性出血后，采用人工硬脑膜修补缺损硬脑膜，硬膜外置入颅内压监护传感器并留置硬膜外引流管。乳突气房开放处覆盖人工硬脑膜封闭，骨瓣复位后以钛钉钛片固定，分层缝合肌肉及头皮。术中出血约600ml，输注红细胞3U、血浆150ml，全程体感诱发电位（SEP）、运动诱发电位（MEP）监测稳定。
术后患者因后组颅神经功能受影响出现咳嗽排痰无力、呼吸困难，于术后第9天行气管切开术加强气道管理。经脱水降颅压、抗感染、营养神经、营养支持及预防癫痫等治疗后病情逐步稳定。术后2个月拔除气管套管缝合气管瘘口，恢复正常呼吸及饮食。查体手术切口愈合良好，右侧耳聋、面部浅感觉减退、面瘫HB分级2级，右眼外展受限，无复视、声嘶、吞咽困难，四肢肌力5级，无平衡障碍及共济失调。复查头颅MRI，术区呈术后改变，右侧桥小脑角区见约7mm×9mm小结节状异常强化影，考虑少量肿瘤残留；脑干水肿较术前减轻。
术后病理回报：过渡型脑膜瘤（CNS WHO 1级），部分为非典型脑膜瘤（CNS WHO2级）。免疫组化示EMA(+)、SSTR2(+)、Vimentin(+)，Ki-67指数平均5%、热点区15%；分子检测提示1p局灶缺失，19q无缺失，CDKN2A基因缺失阴性，TERT基因启动子为野生型。于术后2.5个月行辅助放疗。
手术体位
术后3个月
手术视频
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讨论
岩斜区脑膜瘤因解剖位置深在、毗邻脑干与多组颅神经、累及椎-基底动脉系统，一直是神经外科手术最具挑战性的领域之一。手术治疗的核心目标是实现最大程度的安全切除，同时全力保护脑干功能、颅神经功能及重要血管结构，兼顾肿瘤控制与患者生存质量。
在手术策略上，需严格遵循“由基底向游离端、瘤内减压优先、分块逐步切除”的原则，绝对避免强行整块剥离肿瘤。手术首先通过分离切断肿瘤基底阻断血供，随后行瘤内减压使肿瘤体积缩小、囊壁松弛，为后续神经血管分离创造安全操作空间；在此基础上，沿蛛网膜界面进行锐性分离是保护神经、血管与脑干的关键，对粘连紧密的界面宁可残留薄层肿瘤组织，也不盲目追求全切除而造成不可逆的功能损伤。
入路选择需依据肿瘤的位置、大小及侵袭范围个体化制定。对于体积较大、跨中后颅窝生长的岩斜区脑膜瘤，乙状窦前联合乙状窦后入路具有显著优势：该入路结合了乙状窦前入路与乙状窦后入路的显露特点，可同时暴露中后颅窝岩斜区病变，缩短手术操作距离，提供多视角操作通道，既能早期显露岩骨段血管与颅神经，又能充分显露脑干腹侧与斜坡下段结构，为肿瘤的安全切除提供良好的术野基础。
术中神经与血管保护是手术成败的核心。对于被肿瘤包裹的多组颅神经，需在神经电生理监测下沿神经走行逐步解剖游离，全程保留神经滋养血管，减少电凝热损伤与机械牵拉；对于基底动脉、大脑后动脉等主干血管及其穿支，需借助超声多普勒精准定位后沿血管外膜层锐性分离，重点保护脑干穿支血管，避免缺血性损伤。针对脑干-肿瘤界面，需严格在软脑膜外间隙操作，保留脑干表面蛛网膜完整性，一旦发现粘连紧密、界面不清，应立即终止切除，确保脑干功能安全。
术后管理需重点关注气道维护、颅内压管控与并发症防治。由于后组颅神经受累及手术牵拉，患者常出现咳嗽反射减弱、排痰障碍，需动态评估气道功能，及时行气管切开保障通气安全；同时需严密监测颅内压，维持水电解质平衡，早期预防癫痫、颅内感染与脑血管痉挛。术后需规律行影像学随访，对残留或进展的肿瘤可辅以立体定向放射治疗，实现长期的疾病控制。
综上，乙状窦前联合乙状窦后入路处理复杂岩斜区脑膜瘤具有显露充分、操作灵活的临床价值。手术的成功不仅依赖于术者对岩斜区三维解剖的深刻理解与精湛的显微操作技术，更在于始终坚持“功能优先、安全至上”的治疗理念，在追求肿瘤切除的同时，将神经功能保全与患者长期生活质量置于首位。
专家简介
柯超 副主任医师
中山大学肿瘤防治中心神经外科主诊教授，副主任医师，博士生导师，第九届“羊城好医生”
熟练运用显微镜和内镜技术切除复杂颅脑肿瘤（脑膜瘤、垂体瘤、听神经瘤、胶质瘤、颅咽管瘤等），在颅底肿瘤显微及内镜手术方面积累了丰富的经验，年均主刀完成手术约200台次
主要学术任职为中国医师协会脑胶质瘤专业委员会手术及相关技术专业委员会委员，中国抗癌协会神经肿瘤专业委员会脑脊膜瘤学组委员，中国医疗保健国际交流促进会神经外科分会青年委员，广东省医师协会神经外科医师分会青年医师专业组委员，广东省医学会老年医学分会老年免疫学组委员，广东省中西医结合学会神经肿瘤专业委员会委员
段昊 副主任医师
中山大学肿瘤防治中心神经外科，副主任医师，硕士生导师
临床医学博士，2016-2018年国家公派于美国宾夕法尼亚大学学习
主持国家自然科学基金、广东省青年基金等，以第一/共同第一作者在《Cancer Cell》、《Nature Communications》、《Genome Medicine》、《中华医学杂志（英文版）》等国内外学术期刊发表论文20余篇，授权发明专利3项、实用新型专利6项，多次参加美国及欧洲神经肿瘤会议作学术报告
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