病例简介
患儿，男，4岁。
主诉：发作性意识不清伴肢体抽搐4年余。
简要病史：患儿4年前（出生后4月龄时）发热后出现抽搐，体温波动于38.5～39.0℃，发作形式主要表现意识不清，肢体抽搐，呈癫痫持续状态，每次持续30分钟以上，有时表现为失神发作，口唇发绀，持续15-30分钟。当时就诊于当地医院，完善头颅MRI检查提示：1. 双侧枕叶部分脑沟稍增宽、加深；2. 右侧顶叶脑灌注减低；查脑电图示异常学龄前期脑电图：背景波稍漫化，睡眠期右侧中颞区尖、棘波少量发放。病程中抽搐反复发作，且渐出现无热惊厥。目前发作持续时间较前缩短，约1～2分钟可自行缓解。患儿先后经多家医院诊治，结合起病年龄、热性惊厥起病、无热惊厥、发作形式及影像学、电生理特点，临床诊断考虑：药物难治性癫痫；Dravet综合征可能。目前予规范四联抗癫痫药物治疗：丙戊酸钠口服液5ml 口服 BID；氯巴占 早5mg、晚10mg口服；托吡酯12.5mg 口服 BID；司替戊醇250mg 口服 BID。经上述治疗后，目前发作频率较前减少，2个月发作1次。病程中患儿运动、认知、语言发育全面落后，精神、食欲、睡眠一般，二便正常。为进一步评估就诊于我院，门诊以“药物难治性癫痫；Dravet综合征”收入院。
体格检查
神志清楚，精神可，查体欠合作。认知发育迟缓，无有效语言表达；记忆力、定向力、理解力粗测均较同龄儿童明显落后。双眼底视乳头边界清，无水肿，视网膜未见明显异常；双侧瞳孔等大等圆，直径约2.0 mm，对光反射灵敏；眼球各向活动充分，未见眼震、复视。双侧鼻唇沟对称，伸舌居中；软腭上抬可，咽反射存在。四肢肌力Ⅴ级，四肢及躯干肌张力正常，双侧Babinski征阴性，双侧Hoffmann征阴性。脑膜刺激征：颈无抵抗，克氏征、布氏征均阴性。
术前用药：丙戊酸钠口服液5ml 口服 BID；氯巴占 早5mg、晚10mg 口服；托吡酯12.5mg 口服 BID；司替戊醇250mg 口服 BID
术前头皮脑电图：
图1. 左侧各导持续性慢波背景，左中后颞著；右侧各导慢波增多；双侧各导极高幅θ波短程阵发；右侧颞区多次见尖波单发。
术前影像资料：详见下图
图2. 头颅MRI提示未见明显结构异常。
遗传学检查
图3. 基因检测提示患儿携带2q24.3（Chr2:165,874,755–166,477,696）×1的新发杂合缺失，该缺失包含SCN1A基因，为致病性拷贝数变异，可解释其Dravet综合征/癫痫性脑病的临床表现。
I期无创评估
诊断：药物难治性癫痫；Dravet综合征
症状学：全面强直阵挛发作、不典型失神
视频脑电图：多灶性痫样放电
头颅MRI提示无特异性改变
I期评估结论：患儿口服4种抗癫痫发作药物，仍有癫痫发作，诊断为药物难治性癫痫；视频脑电图提示多灶性痫样放电，头颅MRI未见明确致痫病灶，无局灶致痫靶点，不具备癫痫切除性手术指征。结合基因检测结果，检出2q24.3新发杂合缺失（包含SCN1A基因），与Dravet综合征谱系高度吻合。该基因型临床常表现为药物难治性癫痫，可出现全面强直阵挛发作、失神、癫痫持续状态等多种发作形式，头颅MRI多无特异性结构异常，与本次I期无创评估结果相契合。综合评估后，下一步考虑行闭环迷走神经刺激器（VNS）植入术作为神经调控治疗方案。
手术方案
闭环VNS硬件植入手术操作流程与传统开环VNS基本一致，差异主要体现在术后程控阶段开启心率闭环（AutoStim）功能；手术为全身麻醉下择期植入手术，手术分2个切口：颈部切口（植入电极）、胸部切口（植入脉冲发生器），全麻下完成。麻醉与体位 患者全身麻醉，取仰卧位，肩下垫枕，头偏向对侧（常规选择左侧迷走神经，左侧对心脏影响更小），充分暴露左侧胸锁乳突肌区；胸前区备皮，标记脉冲发生器囊袋位置（胸大肌浅面皮下，锁骨下4-5m，避开乳房、肩袖活动区域）。颈部切口，暴露迷走神经：左颈部中下段，于左侧胸锁乳突肌前缘为中点，横切口3-4cm，逐层切开皮肤、颈阔肌，分离胸锁乳突肌，暴露颈动脉鞘；打开颈动脉鞘，分离显露左侧迷走神经主干，仔细游离出约3-4cm长度迷走神经，保护颈内动脉、颈内静脉、喉返神经。缠绕迷走神经电极：将植入电极的3个线圈依次螺旋缠绕固定于迷走神经主干；电极近端通过皮下隧道引至胸前囊袋。操作轻柔，避免过度牵拉迷走神经，防止术中心动过缓、喉返神经损伤。术中测试电极阻抗，确认电极通路完好。胸前囊袋制作：锁骨下做4-5cm横切口，于胸大肌筋膜浅层分离皮下囊袋，囊袋大小适配脉冲发生器，止血充分，避免术后血肿。皮下隧道贯通，连接设备使用隧道器建立从颈部切口至胸前囊袋的皮下隧道，将电极导线经隧道引至胸前，电极插头与闭环脉冲发生器牢固对接锁紧。将脉冲发生器放置于皮下囊袋内。术中设备测试术中行系统阻抗测试，确认电极-脉冲发生器通路完整，无短路、断路。逐层缝合缝合颈阔肌、皮下、皮肤。
图4. A：颈部及胸部切口；B：暴露并游离迷走神经主干；C：螺旋电极缠绕迷走神经
讨论与总结
Dravet综合征是由SCN1A基因功能缺失变异所致的发育性及癫痫性脑病，多数患者于婴儿期起病，早期以热性惊厥为首发表现，随后可出现无热全面强直-阵挛发作、不典型失神，且极易发生癫痫持续状态，绝大多数患者呈药物难治性病程[2,15]。本例患儿4月龄起病，基因检测发现2q24.3新发杂合缺失，该片段完整包含SCN1A基因，分子诊断明确；经丙戊酸钠、氯巴占、托吡酯、司替戊醇四联抗癫痫药物规范治疗后，仍间断出现癫痫发作，符合药物难治性癫痫定义。视频脑电图提示多灶性痫样放电，头颅MRI未见局灶致痫病灶，不存在可切除的结构性致痫灶，因此不适合癫痫切除性手术，神经调控成为重要治疗选择[7,14]。
迷走神经刺激（VNS）是药物难治性癫痫的重要姑息性神经调控手段。传统开环VNS采用固定周期的周期性刺激，不感知癫痫发作，主要通过持续调节脑网络兴奋性发挥抗癫痫作用。临床研究显示，儿童药物难治性癫痫接受传统开环VNS治疗后，总体应答率（发作减少≥50%）约为40%-60%，仅少数患者可实现发作完全控制，且疗效具有累积效应，随随访时间延长应答率逐步提升[1,11]；但对于全面性、多灶起源的遗传性癫痫脑病，传统开环VNS患者获益有限[5]。
癫痫发作过程中常伴随自主神经系统激活，73%的癫痫发作可出现发作性心动过速，心率升高可出现在脑电放电之后，甚至早于脑电发作，这一病理生理特点构成了心电反馈闭环VNS（AutoStim）的理论基础[3]。闭环VNS保留传统基础周期性刺激，同时可实时监测心率，当心率较基线升高超过预设阈值时自动追加一次额外刺激，实现发作早期按需干预，从而弥补传统开环VNS无法响应发作事件的缺陷[4,8]。需要强调的是，当前临床应用的心电闭环VNS并非直接脑电闭环，而是以心率作为替代生物标志物，因此存在固有局限：部分癫痫发作不伴随心动过速，则无法触发自动刺激；非癫痫事件导致心率升高时，可出现假阳性触发，带来不必要刺激及咽部不适、咳嗽等不良反应。因此，个体化程控是闭环VNS获得理想疗效的关键环节[9]。
根据国内《迷走神经刺激治疗儿童药物难治性癫痫的中国专家共识（2025）》，具有心率反应性自动刺激模式的闭环VNS疗效可能优于传统开环VNS，尤其在全面性癫痫亚组中获益更加突出，共识支持率达89.66%[1]。多项回顾性队列研究显示，在全面性癫痫人群中，闭环VNS应答率可达73%，显著高于传统开环VNS的46%[5]；既往接受传统VNS疗效欠佳的患者更换为闭环模式后，约59%的患者可进一步获得发作减少[6]。在Dravet等单基因遗传性癫痫脑病中，VNS可降低发作负荷、减少癫痫持续状态发生风险，但仍属于姑息治疗手段，难以实现完全无发作，治疗目标以降低发作频率、缩短发作时长、减少癫痫持续状态、改善认知行为与生活质量为主[7,15]。
闭环VNS手术植入硬件与传统VNS基本一致，均选择左侧迷走神经植入，以降低对心脏传导的不良影响；手术重点在于保护迷走神经、喉返神经，避免牵拉导致术中心律波动，并妥善处理导线，防止折角及接触不良[4]。闭环功能不在术中激活，需待术后1-2周切口愈合后开机程控[1]。程控分为两个阶段：第一阶段（开机后12周内）逐步上调常规刺激输出电流。儿童迷走神经髓鞘约12岁左右发育成熟，多数患儿需要相对更高的输出电流，建议1-3个月内上调至1.5-2.0 mA目标电流[11,12]；第二阶段根据发作情况调整占空比，失神、脑病相关癫痫可考虑快速循环模式[13]。闭环自动刺激初始阈值推荐设置为30%-40%，并结合患儿发作视频脑电图-心率数据进行个体化调整；阈值过低可导致假触发增多，阈值过高则会错过发作早期干预时机[9]；同时保留磁铁手动触发模式，作为自动刺激的补充，家属识别发作先兆时可手动给予按需刺激[8]。
本病例为SCN1A大片段缺失所致Dravet综合征，多灶放电、无切除手术指征，具备闭环VNS植入适应证。术后需要规范分阶段程控，设置合适的常规刺激参数与自动刺激阈值，长期随访发作频率、癫痫持续状态、不良反应、设备阻抗及电池状态；同时继续维持抗癫痫药物治疗，VNS不能替代药物[10]。目前闭环VNS证据主要来自回顾性真实世界队列，尚缺少大样本随机对照研究，仍需更多国内长期随访数据，以进一步明确不同遗传癫痫亚型的最佳程控策略与远期预后[4,6]。
参考文献：
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专家简介
王晓强 主任医师
上海交通大学医学院附属新华医院
上海交通大学医学院附属新华医院小儿神经外科（国家临床重点专科）科主任，学科带头人，主任医师，博士生/博士后导师。复旦大学博士后，哈佛大学高级访问学者
长期从事儿童神经系统肿瘤、先天性畸形的临床与基础研究。擅长儿童颅内/脊髓内肿瘤、颅缝早闭、脊髓拴系、神经源性膀胱、脑瘫等疾病的微创外科与神经整形
担任中国医师协会儿外科分会全国委员、中国神经微侵袭治疗专业委员会全国委员、长三角神经重症与康复专委会副主任委员、上海市医师协会儿外科分会委员、上海市医师协会创伤分会委员、上海医学会小儿神经外科分会委员等。担任Neurosurgery等十余家国际/国内期刊审稿人或编委。主持国家自然科学基金、上海市自然科学基金等国家级及省部级课题10余项。参编专著10余部，发表SCI论文70余篇
陈芳卿 副主任医师
上海交通大学医学院附属新华医院
上海交通大学医学院附属新华医院小儿神经外科副主任医师
长期从事癫痫的临床和基础研究。擅长癫痫的诊断及治疗，难治性癫痫的术前评估，立体定向脑电图（SEEG）电极设计和电极植入手术、癫痫病灶切除手术、迷走神经刺激术（VNS）和脑深部电极植入术（DBS） 以及术后程控
学术任职：中国医师协会神经调控委员会青年委员、江苏省医师协会神经调控委员会青年委员、江苏省抗癫痫协会理事、江苏省医师协会神经外科分会功能学组委员
主持南京市课题一项，参与多项国家级及省市级课题
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