随着分子检测的普及，IDH突变型胶质瘤逐渐被识别为一类具有相对独特自然病程和治疗需求的群体。进一步研究发现，这一分子亚群内部仍存在显著异质性：即使分子类型和组织学分级相同，患者在复发时间、复发模式、恶性转化风险及功能结局等方面也可能存在较大差异。因此，术后管理不能只依据IDH突变状态和WHO分级，还需要结合手术结果、临床状态和其他生物学特征综合判断。

一项回顾性研究（P17.14.A）纳入614例接受手术的IDH突变型2-3级胶质瘤患者，中位随访109个月。研究将6种复发类型归纳为局部复发和弥漫/远处复发两类模式。首次复发中，局部复发占64.8%，弥漫/远处复发占35.2%；第二次复发则更多转向弥漫/远处模式，且后者与更短的PFS、OS及更差的功能结局相关。切除范围同样与长期疾病轨迹相关。研究中，次全切除、全切和超全切除患者的复发率分别为99.1%、80.8%和5.1%，超全切除还与更有利的复发模式和肿瘤学-功能结局相关。这提示手术目标不应仅是减少术后残余，更可能影响后续复发的时间和空间形态。不过，扩大切除的前提仍是神经功能安全，不能脱离肿瘤位置、功能区关系及患者个体状况解读。

对于经过充分切除的部分患者，是否可以暂缓辅助治疗？一项回顾性研究（EP12.84）回顾性分析了分析了53例接受广泛切除后初始观察的IDH突变型WHO 2级胶质瘤患者，其中约85%的患者术后残余病灶小于1 cm，中位随访超过10年。全组中位PFS为62个月，5年和10年PFS率分别为53.7%和22.9%。这说明，在手术较为充分、经过筛选且能够接受密切随访的患者中，初始观察可以延后辅助治疗。但10年PFS率仅为22.9%，也提示观察并非永久性策略，而是一种以严密监测和及时挽救治疗为前提的阶段性选择。

除手术因素外，传统WHO分级也在获得其他指标的补充。OS08.4.A基于美国国家癌症数据库1233例患者及143例独立验证队列发现，在少突胶质细胞瘤中，Ki-67＞7%与较差结局相关。Ki-67可能帮助发现传统分级下被低估的高风险患者，但7%的界值来自回顾性数据，尚不能单独替代整合诊断或直接决定治疗强度。

另一项回顾性研究（P12.34.B）纳入185例WHO 2-3级IDH突变型星形细胞瘤或少突胶质细胞瘤患者，中位随访8年。无论总体人群还是不同组织学亚组，2级与3级患者的PFS和OS均无显著差异；多因素分析中，术后KPS和因症状使用糖皮质激素与进展风险独立相关。这一结果并非否定WHO分级的诊断价值，而是提示，患者术后的功能状态和症状负担，可能为治疗时机判断提供额外信息。

分子特征还可能进一步识别具有特殊治疗反应模式的高风险亚群。一项转化研究（P14.10.B）显示，CDKN2A纯合缺失的IDH突变型星形细胞瘤虽然可在治疗早期出现FLAIR缩小，却同时表现出更强的细胞周期失调、增殖活性和治疗后再生长潜能。实验中，这类细胞对替莫唑胺较敏感，但较少进入衰老和G1期阻滞，提示早期影像学反应未必能够转化为持久控制。

这些研究并非否定WHO分级的诊断价值，而是说明，同一分子亚群内部的临床轨迹不能由单一指标充分概括。切除程度、术后残余、组织学亚型、复发模式、Ki-67、CDKN2A状态及患者临床表现，均可能为“继续观察还是启动治疗”提供补充依据，也提示治疗反应需要结合肿瘤的分子风险进行长期判断。

完成风险评估之后，下一个问题是：对于尚不需要立即放化疗的患者，是否应在疾病进一步进展前启动治疗？III期INDIGO研究为这一问题提供了成熟的随机证据，纳入术后残留或复发、尚不需要立即放化疗的患者。ASCO 2026更新数据显示，伏昔尼布组中位随访41.6个月，中位PFS为44.1个月，中位至下一次干预时间仍未达到；42个月时，51.0%的患者仍无进展，75.1%尚未接受放化疗或再次手术。客观缓解率为20.8%，且未观察到新的安全性信号。48个月时，74.2%的伏昔尼布组患者仍未接受后续治疗干预，进一步支持伏昔尼布推迟放化疗或再次手术的作用。

本届EANO年会还首次公布了安慰剂组交叉治疗的数据（OS08.1.A）：163例安慰剂组患者中，144例（88.3%）在确认进展或研究揭盲后交叉至伏昔尼布，交叉后中位随访21.7个月，研究者评估的中位PFS为37.2个月，明显长于这些患者交叉前安慰剂治疗期间研究者评估的14.1个月；每6个月的肿瘤生长速率由交叉前的16.1%逆转为交叉后的-2.9%，交叉后同样未观察到新的安全性信号。探索性分析还提示，交叉前无影像学进展的患者，其交叉后PFS有延长的趋势（未达到vs 33.4个月）。

这些结果进一步明确了伏昔尼布在治疗路径中的位置：它并非简单替代放化疗，而是在手术与放化疗之间增加了一个主动治疗窗口。对于暂不需要高强度治疗的患者，其价值不仅在于控制肿瘤，还在于推迟放化疗或再次手术，延长治疗负担相对较低的疾病控制期。

从临床定位看，INDIGO首先确立了伏昔尼布在术后残留或复发、暂不需要立即放化疗的2级IDH突变型胶质瘤中的治疗价值，使这部分患者从单纯观察进入可主动干预的新阶段。在此基础上，伏昔尼布能否进一步覆盖更复杂的真实世界人群，并向高级别肿瘤及放化疗后维持阶段拓展，成为后续研究需要回答的问题。

IDH突变型胶质瘤患者往往需要与疾病长期共存。对这类患者而言，癫痫是否减少、认知和社会功能能否维持、是否能够继续学习和工作，同样决定了患者的实际获益。

一项探索性研究（OS12.5.A）分析了INDIGO研究中伏昔尼布对癫痫和生活质量的影响。该分析基于INDIGO研究331例随机化患者，其中研究期间110例（33.2%）报告了≥1次癫痫发作（伏昔尼布组与安慰剂组各55例）。在治疗期间出现癫痫发作的患者中，伏昔尼布组年化癫痫发作率为15.9，与对照组的率比为0.28（95%CI 0.14–0.55），且较2023年数据截止时的0.36进一步下降，提示癫痫控制获益可长期维持。按组织学亚型分析，少突胶质细胞瘤患者的率比低至0.09，星形细胞瘤患者发作负荷本身较低，组间差异无统计学意义。生活质量方面，伏昔尼布组患者的FACT-Br总分及脑肿瘤子量表评分长期保持稳定；即使在治疗期间出现癫痫发作的患者中，量表首次恶化时间仍有所延后（风险比分别为0.38和0.32）。

该分析同时显示，癫痫发作与肿瘤负荷密切相关：校正基线发作情况后，发作次数随肿瘤体积增大而增多（p=0.010）；肿瘤进展后患者的年化发作率约为无进展患者的3.74倍（95%CI 1.69–8.28）。这从症状层面提示，延长无进展生存期本身即有助于减少癫痫发作，与早期启动IDH抑制治疗的价值相呼应。

真实世界数据提供了方向一致的补充。一项前瞻性研究（MO06.6.A）纳入54例接受伏昔尼布治疗的患者，中位随访16个月。在12例基线存在活动性癫痫的患者中，11例在未调整抗癫痫药物的情况下，癫痫发作频率降低至少50%，其中6例自第一个治疗周期起未再发作。

一项观察研究（EP12.78）进一步关注无发作状态能否维持以及抗癫痫药物是否具有减量空间。该研究纳入12例患者，其中10例有脑肿瘤相关癫痫病史；治疗开始时，8例已在抗癫痫药物治疗下无发作。平均随访7.2个月期间，这些患者均未复发或增加抗癫痫药物，其中2例实现药物减量。另有1例在伏昔尼布治疗期间持续发作并出现影像学进展，再次手术后恢复无发作，提示癫痫变化仍需结合肿瘤控制情况判断。

回顾性研究（OS02.7.A）对231例生存超过5年的少突胶质细胞瘤患者进行分析，也显示长期健康效用和社会功能并不完全由肿瘤级别、复发次数或治疗强度决定。就业状态等社会因素与患者长期状态密切相关。这意味着，对IDH突变型胶质瘤的成功管理，不只是延长生存，还应尽可能保护患者回归家庭和社会生活的能力。

随机对照试验证明治疗是否有效，真实世界研究则需要进一步观察：药物进入临床后，不同患者能否获得相似获益？治疗如何随访？哪些不良反应需要特别关注？

一项前瞻性研究（MO06.6.A）纳入54例接受伏昔尼布治疗的患者，中位随访16个月。基线FLAIR肿瘤体积中位数为12.0 cm³，至第12个周期降至8.0 cm³；28%的患者达到RANO客观缓解，68.5%维持疾病稳定。除影像和癫痫改善外，基线血浆D-2HG水平与肿瘤体积相关，并从第3个治疗周期开始下降，为无创药效学监测提供了初步依据。

一项多中心研究（P12.08.B）报道了西班牙三中心43例接受伏昔尼布治疗的IDH突变型2级胶质瘤患者。中位随访9.4个月时，RANO-LGG疾病控制率为86.1%，中位PFS尚未达到；22例有癫痫病史的患者中，9例实现发作控制。最常见的不良事件为转氨酶升高（39.5%），仅1例因毒性停药。研究初步支持伏昔尼布的短期疗效和可管理安全性，但样本量较小、随访较短，长期获益仍需进一步观察。

IDH突变型胶质瘤常表现为生长较为缓慢的非强化病灶。即使治疗已经产生生物学效应，短期MRI上的FLAIR体积也可能变化有限。因此，如何更早识别治疗后的反应和进展，成为新的评价问题。

VORAFET（P12.38.B）研究比较了FET PET与MRI对伏昔尼布疗效的纵向评价能力。研究纳入39例IDH突变型胶质瘤患者，分别有23例和27例符合PET RANO 1.0及RANO 2.0的可测量标准。根据最佳疗效评价，MRI未观察到客观缓解，而FET PET显示代谢客观缓解率为56.5%。与治疗前基线相比，FET PET测得的平均代谢肿瘤体积在3个月和6个月时分别减少17.3%和22.1%；MRI测得的FLAIR病灶体积则至9个月才出现显著下降，降幅为15.3%。在5例疾病进展患者中，FET PET较MRI提前3-12个月识别出其中4例治疗失败。研究提示，伏昔尼布引起的代谢变化可能早于结构影像变化，FET PET有望用于更早识别治疗反应和进展。JS08.6.A的五中心分析也显示，在同时具有PET和MRI评价的17例患者中，9例结果不一致，常见情形是PET已出现代谢变化，而MRI尚未显示对应的结构改变。

液体标志物提供了另一条监测路径。在前瞻性研究（MO06.6.A）中，血浆D-2-HG随治疗下降，但两例进展患者中只有一例在进展时出现D-2-HG升高。这提示D-2-HG水平变化可作为IDH抑制剂治疗的药效学监测指标，却未必能够独立识别所有疾病进展。

综合现有研究，FET PET和血浆D-2-HG可能为MRI提供更早的代谢及药效学信息，但相关证据仍来自小样本或探索性分析，尚不足以替代标准影像评价。未来需要进一步验证这些指标与疾病进展及长期结局的关系，并明确其在伏昔尼布疗效监测中的适用场景。

INDIGO明确了伏昔尼布在IDH突变型2级胶质瘤患者中的价值，但其作为放化疗后维持治疗或用于更高级别肿瘤的疗效，仍有待前瞻性试验结果回答。

一项回顾性的研究（EP12.18）分析了56例接受伏昔尼布治疗的3-4级IDH突变型胶质瘤患者，其中82%在治疗开始时存在强化病灶，多数既往接受过放疗、替莫唑胺等多线治疗。全组6个月和12个月PFS率分别为66%和53%，末次随访时58.9%的患者仍在用药。研究为伏昔尼布在高级别、经多线治疗患者中的应用提供了初步信号。

为了回答这一问题，一项前瞻性试验（P12.06.B）介绍的IDHEAL-4U研究评估伏昔尼布联合辅助替莫唑胺治疗IDH1/2突变型4级星形细胞瘤。截至2025年11月，II期已完成44例患者入组，主要评价安全性、耐受性及12个月PFS率，目前尚未报告疗效结果。

一项III期随机研究（VIGOR，P17.13.B）则将关注点延伸至放化疗后维持。该研究计划纳入468例完成标准放化疗的IDH突变型2-3级星形细胞瘤患者，随机接受伏昔尼布或安慰剂，主要终点为PFS，并同步评估OS、至下一次干预时间、生活质量、神经症状及认知功能。研究已于2026年1月启动入组。

这些研究分别探索伏昔尼布在高级别肿瘤及放化疗后维持阶段的应用，但当前证据尚不足以改变标准治疗。未来结果将决定IDH抑制能否从特定2级患者的早期治疗选择，进一步发展为与放化疗相衔接的治疗策略。

声明：脑医汇旗下神外资讯、神介资讯、脑医咨询、Ai Brain 所发表内容之知识产权为脑医汇及主办方、原作者等相关权利人所有。

投稿邮箱：NAOYIHUI@163.com

未经许可，禁止进行转载、摘编、复制、裁切、录制等。经许可授权使用，亦须注明来源。欢迎转发、分享。

投稿/会议发布，请联系400-888-2526转3。