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背景：内镜辅助手术治疗急性硬膜下血肿（ASDH）已在部分筛选的老年患者中成功实施。与大型开颅术或去骨瓣减压术相比，该技术具有微创、术中出血少和手术时间短的特点。然而，对于无脑萎缩的年轻患者，内镜似乎并不适用，导致该人群的报道很少。

病例介绍：我们报告了两例年轻患者，两例ASDH均在内镜下有效且安全地清除。两名男性患者分别为39岁和31岁。两名患者术前神经系统状态均稳定，但均符合手术指征。

结论：这一良好结果提示，对于临床和影像学稳定的部分筛选的年轻患者，内镜下清除ASDH可作为替代选择。

关键词：急性硬膜下血肿，内镜，止血，工作通道，年轻患者

急性硬膜下血肿（ASDH）是创伤性脑损伤（TBI）最常见的病理类型。引起显著占位效应的ASDH通常需要立即手术清除。早期清除占位性病变可降低颅内高压并预防脑疝。手术治疗的主要方式是通过大型开颅术或去骨瓣减压术清除血肿。然而，尚不清楚哪种方式与ASDH更好的预后相关。当开颅术被选定为ASDH适宜病例的治疗方案时，创伤更小的替代方案可能是一个好的选择。通过小骨瓣开颅，容纳神经内镜器械的微创操作，实现血肿的安全清除，这在治疗老年ASDH患者中已获得良好结果。老年患者颅腔内容积的缩小为一系列内镜操作提供了技术可行性。然而，对于无脑萎缩的年轻患者，内镜手术治疗ASDH是否仍能展现技术优势值得研究，类似报道较为罕见。本文中，我们报告了两例术前未恶化的年轻患者ASDH的内镜手术过程，并讨论了治疗挑战。

本文中，我们为年轻患者ASDH内镜清除稀少的文献增添了另一份新的报告。我们的结果揭示，通过小骨瓣进行神经内镜手术可容纳微创器械，并在筛选的年轻患者中实现ASDH的安全清除。对于无确切受伤时间的高密度硬膜下血肿，内镜有助于急慢性SDH的鉴别诊断。这两例呈现了我们在内镜手术中所面对的一些独特特征。

由于相关研究规模小且研究间存在异质性，ASDH内镜手术的适应证尚未确立。在考虑入选标准的所有因素中，关键变量是年龄、影像学特征和基线神经系统状态。对于老年患者队列，无症状且孤立的ASDH，且血肿无扩大或伴随实质的严重挫裂伤，是最佳候选者。年轻成人颅腔代偿空间较少的特性可能需要更严格的患者筛选标准。

病例1和病例2除病例1有局部挫伤外，主要表现为ASDH和SAH。

两例均达到手术指征，即根据指南ASDH厚度超过10 mm或中线移位超过5 mm。

两名患者均保持稳定的神经系统状态，允许在内镜手术前进行观察等待。

可能需紧急开颅术或去骨瓣减压术的脑疝在两例中均未发生。

这些共同特征可能是内镜可行性的最重要决定因素。

Kuge等人首次无意中但成功地将内镜应用于一名31岁的大量ASDH患者。该患者就诊时GCS为6分，瞳孔不等大，提示脑疝。经渗透治疗和紧急钻孔后，瞳孔不等大消失。然而，因当时没有手术间可进行开颅术，因此在急诊室局部麻醉下选择了内镜手术。他们的治疗有效并取得了良好结果，但这种处理可能对患者带来很高的安全风险，尤其是当标准开颅术的指征很强时。相反，从我们的研究可以推断，内镜手术可能更适用于术前GCS高且稳定的年轻患者，正如老年人群研究证据所支持的那样。

内镜手术的关键是确保足够的工作通道。需要手术的ASDH通常呈新月形覆盖半球轮廓。硬膜下空间的狭小特点明显限制了工作通道的建立，这在脑体积正常或ASDH清除后脑快速再膨胀的年轻患者中尤为明显。本病例提示了两种建立和扩大工作通道的方法。第一例利用适当体位，使更多空气容易进入并填充空间；第二例主要使用甘露醇减少脑体积。无论使用何种方法，我们的研究提出了建立人工气颅对急性硬膜下血肿清除的必要性和重要性。在大多数相关研究中，术后硬膜下腔空气积聚已被观察到。人工气颅创造的可扩张空间无法与腹腔镜手术中的人工气腹相比，但确实证明非常有用。尽管在相同条件下较厚的血肿可能意味着更宽的手术空间，但实际工作通道会立即受到血肿清除后受压脑组织再膨胀的影响。

骨瓣大小是另一个与工作通道密切相关的重要因素。较大直径似乎更具侵袭性，而较小直径则会导致硬质内镜的工作空间不足。确定绝对大小阈值可能不那么重要，因为血肿形态各异或骨结构的不同。大多数报道建议老年ASDH患者硬质内镜的直径在2至5 cm之间。有两种优化大小的方法：一是在开展此技术时最初选择稍大的骨瓣，然后通过病例逐步探索更小的骨瓣；二是使用磨钻处理外板和/或内板使其成为斜面，以提供内镜更大的工作角度。对于软性内镜，骨窗可能更小，因为内镜在转动尖端时可提供更广阔的视野，但是硬质内镜更越来越多的应用于ASDH。

内镜下有限的操作空间对新鲜出血控制构成巨大挑战。相比之下，传统开颅术在直视下止血容易得多。大多数ASDH的出血来源是邻近脑表面的静脉血管损伤。当血肿扩大到一定程度时，邻近静脉损伤的区域压力升高并维持，可能进一步闭塞破裂或撕裂处并止血。因此，在传统开颅术中完全清除急性硬膜下血肿后，我们有时无法找到出血点。Robinson等人报告了与早期ASDH扩大（伤后<72小时）相关的因素，但公开文献尚未阐明ASDH何时不再扩大，这意味着实现了潜在的出血控制。在此，我们将一定时间间隔内CT扫描无进一步扩大的ASDH视为稳定，而持续扩大的血肿视为不稳定。血肿是否稳定也与神经系统状态一致。对于血肿清除手术，稳定的ASDH可能除血块抽吸外需要较少的实质性止血操作。不稳定的ASDH可能需要针对出血点进行额外直接操作，要么通过压迫静脉出血止血，要么双极电凝，这在内镜狭窄通道下可能更难进行。因此，优先事项是确定血肿是否稳定并选择相应处置策略。如果手术提前进行，可能会遇到新鲜出血干扰内镜视野。然而，延迟手术可能导致持续占位效应和日益严重的颅内高压，这将迫使传统开颅术。血肿的稳定性可能决定手术策略的选择和内镜下手术难度。理想情况下，ASDH可仅通过内镜抽吸清除，无需额外操作，如病例1所示。病例2中，当发生静脉出血时我们使用明胶填塞止血，导致残留血肿和住院时间延长。

关于手术入路，我们选择了靠近最厚血肿的额颞顶标准开颅术的部分路径，通常位于顶区。这是因为如果内镜下无法止血或需要去骨瓣减压，皮肤切口可以方便地延长或桥接。为降低出血风险，已开发了几种技术。Tanaka等人使用保护片覆盖脑表面以避免医源性损伤。其他研究人员应用可塑形吸引器牵拉脑，其尖端指向硬膜。在此过程中，我们将连接吸引管的橡胶尖端剪成斜面形状，可安全有效地抽吸血肿，斜面朝向硬膜而非脑表面（图2E、F）。

本病例报告提示，对于术前状态稳定、有手术指征的部分年轻患者，内镜下清除ASDH可谨慎应用。严格的入选标准、建立足够的工作通道以及内镜下有效的止血管理可实现良好结果。神经内镜作为治疗选择可能需要不断完善，并值得在选择性年轻ASDH患者中进一步研究。