部位：
术式：
特点：
患者基本信息
基本信息：
男性，57岁。
主诉：头晕1周余。
现病史：1周前无明显诱因头晕，伴大量出汗，稍头痛，无恶心呕吐，无抽搐，无意识障碍，无二便失禁等不适。遂至当地住院检查治疗，患者症状较前改善。现为求进一步治疗来诊，门诊查MRA提示：基底动脉顶端动脉瘤，拟“基底动脉顶端动脉瘤”收住我科。
既往史：高血压病史多年，规律服药但未规律监测。
入院检查：T：36.5℃，P：75次/分，R：20次/分，BP：155/85mmHg。MRS评分/NIHSS评分均为0分，神志清醒，对答切题，按嘱活动，GCS评分（E4V5M6）15分。双侧瞳孔大小约3.0mm，对光反射灵敏。心肺腹查体未见异常。脊柱、四肢无畸形，四肢肢体感觉、肌力正常。
辅助检查：血常规、生化、心电图、胸部CT无特殊异常。
术前影像
头颅CT：脑干腹侧面高密度影。
头颅MR：
MRA：基底动脉顶端动脉瘤、左侧颈内闭塞、左侧后交通开放代偿供血。
DSA1（LICA闭塞，经左颈外-眼动脉代偿）：
DSA2（RICA、RVA造影）：
RICA 3D旋转可见细小后交通动脉开放。
RVA造影：左侧后交通开放代偿左侧前循环供血。
RVA 3D造影：基底动脉顶端AN。
DSA-3D重建：
术前诊断
基底动脉顶端动脉瘤
左侧颈内动脉闭塞
脑动脉硬化
腔隙性脑梗死
高血压病2级 极高危组
动脉瘤情况：基底动脉顶端动脉瘤，大小约12mm×9mm，瘤颈约9mm，瘤颈波及双侧大脑后动脉P1段。
治疗方案策略思考
基底动脉顶端动脉瘤支架放置方式：
手术难点：如何保护双侧P1？
难点：如何进行双侧P1保护及动脉瘤致密栓塞治疗。
结构分析：
基底动脉顶端宽颈动脉AN，瘤颈与双侧P1关系密切，瘤颈更偏向于左侧P1，单侧开环支架穹窿至左侧P1可缩窄部分瘤颈，对双侧P1保护不够；
左侧后交通粗大代偿左侧前循环供血，左侧颈内动脉闭塞，无法利用左侧粗大后交通；
右侧颈内造影可见细小后交通动脉，后交通动脉开放，可否利用细小后交通跨循环释放横行支架。横行支架能充分保护双侧P1；
左侧P1-P2处存在折角，支架释放需考虑此次折角避免头端打开不良。
方案：
支架导管：右侧颈内-右侧后交通-跨循环-基底动脉横行支架
栓塞微导管：双管经右椎进入
DSA 3D重建：前后循环融合。
DSA 3D重建：细小后交通动脉测量。
跨循环释放横行支架手术动画。
微导管布局角度（支架导管跨循环）。
手术耗材
通路：6F长鞘、6F 115cm 中间导管
微导管：Echelon 10、Headway 17
支架微导管：SL-10
微导丝：Synchro 0.014in×200cm
颅内支架：
Neuroform Atlas支架 4.0mm×21mm
弹簧圈：
7mm×30cm
6mm×20cm 2枚
5mm×15cm
5mm×12cm 2枚
4mm×10cm 3枚
各型弹簧圈多枚
术前、术中用药情况
双抗药物准备：阿司匹林100mg、氯吡格雷75mg 7天，血栓弹力图达标。
术中全身肝素化—5000U肝素静脉注射。
支架置入后给予替罗非班8ml导引导管内注入，并持续5ml每小时泵入。
手术过程
通路建立
右椎：长鞘+6F 115cm 中间导管到达双椎汇合部。
右颈内：长鞘+6F 115中间导管到位右侧C4段。
支架导管、栓塞微管到位
支架导管到位同侧P1。
支架导管到位对侧P1-P2。
两条栓塞微导管到位。
支架释放过程（头端尾端释放角度）
支架头端释放角度，避免头端折角处打开。
支架尾端释放角度，确保支架尾端未释放至右侧后交通。
调整微导管指向及双微管栓塞
调整微导管（两个指向）。
7mm×30cm、6mm×20cm 3D成篮。
双微管栓塞。
术后造影
RVA工作位及正侧位造影：
工作位造影
正侧位造影
3D旋转造影：
3D重建：
术后无神经功能缺失。
围手术期管理：
尼莫同10mg 静脉泵入 Q8h（4-8ml/h）
法舒地尔30mg+NS100ml静滴 Q8h
抗血小板：替罗非班持续泵入+桥接双抗
常规补液，抑酸护胃
术后1周出院。
临床随访：患者无神经功能障碍，无头颈疼痛，mRS评分：0分。
术后6月影像学检查：基底动脉尖AN无复发，双侧P1显影良好。
术者体会
基底尖宽颈动脉瘤跨循环横行支架技术适用于wills环发育良好的病例，同时也依赖于支架及其输送系统的通过性能。其优点在于一枚支架横跨双侧P1充分保护双侧P1，避免多支架操作增加血栓事件、穿支事件概率。
术前需仔细评估后交通动脉与大脑后动脉关系，可借助前、后循环3D融合成像技术可精确定位支架导管走行方向。本病例尽管后交通动脉细小，仍可作为跨循环桥梁。
支架的选择上还是考虑到支架的横向支撑力及支架输送的顺畅。小系统释放支架利于跨循环操作。
选用双微导管不同指向可行分区致密填塞动脉瘤。
术者介绍
陈健龙
■ 海南省人民医院
神经外科主任医师。中国医师协会神经介入专业委员会出血性脑血管病专业委员会（学组）第一届委员会委员。主要从事脑和脊髓血管疾病的治疗研究。可完成出血性及缺血性脑血管病的开放手术及介入手术，均取得良好的临床效果。
蔡仁端
■ 海南省人民医院
主治医师，医学硕士学历，2012年毕业于南方医科大学神经外科医学专业，毕业后即在海南省人民医院工作至今，从事神经外科学，特别是脑血管病亚专业。
对神经外科常见疾病脑外伤、脑出血、脑肿瘤诊治能熟练处理。尤其擅长脑血管方向（如：颅内动脉瘤、脑血管畸形、烟雾病硬脑膜动静脉瘘、颈内动脉海绵窦瘘等出血性疾病脑动脉狭窄、脑梗塞、颈动脉夹层等缺血性疾病）介入及开放性手术均有丰富的临床手术经验，临床疗效良好。
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