部位：
术式：
特点：
患者基本信息
基本信息：
患者女性，69岁。
主诉：因“突发头痛、呕吐、意识模糊4.5小时”入院。
现病史：患者于7:30左右突然出现剧烈头痛、恶心、呕吐，随后意识模糊，遂被120送入医院。行头颅CT检查，提示双侧外侧裂、环池、鞍上池、左侧脑沟内可见高密度阴影，双侧侧脑室扩大，诊断：蛛网膜下腔出血、脑积水、颅内动脉瘤破裂出血。
既往史：高血压病史10年，口服降压药物，血压控制不理想。
入院查体：T：37.7℃；P：88次/分；R：22次/分；BP：176/89mmHg；昏迷，不能言语。双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射迟钝，颈抵抗。四肢刺激可以屈曲，肌张力不高。生理反射存在，双侧巴彬斯基征阳性。Hunt-Hess分级：4级。
辅助检查：头颅CT提示蛛网膜下腔出血、脑积水。
术前影像
头颅CT：双侧外侧裂、环池、鞍上池、脑沟内可见高密度阴影。
主动脉弓造影。
右侧颈动脉正侧位造影。
左侧颈动脉正侧位造影。
左侧椎动脉正侧位造影。
左侧颈内动脉造影3D重建。
左侧颈内动脉造影3D重建。
拟栓策略，支架置于后交通动脉内，“神龙摆尾技术”。
术前工作位动态造影。
术前讨论
初步诊断：
蛛网膜下腔出血
脑积水
颅内动脉瘤破裂？
高血压病（极高危险组）
手术策略分析：
开颅夹闭：
手术效果安全可靠，但患者家属不愿意开颅。
血管内介入手术策略：
① Atlas支架辅助弹簧圈栓塞术，利用Atlas支架的穹窿技术，保护后交通动脉，但是穹窿作用有限，不能完全有效保护左侧后交通动脉；
② 单Atlas支架置于左侧后交通动脉内，支架近端位于左侧颈内动脉内后交通动脉起始处。这种手术策略的难点在于对Atlas支架良好把控，精准释放支架；另外一种难点是左侧后交通动脉与颈内动脉锐形成角，超选困难，需要一定的操作技巧。
药物准备：
由于是急诊手术，已经发生脑积水，所以不能手术前5小时给予口服负荷量双抗（拜阿司匹林肠溶片300mg+硫酸氢氯吡格雷275mg），决定术中支架释放后给予静脉用替罗非班，静脉推注6ml，然后6ml/h持续泵入，24小时后桥接双抗。
手术策略：
拟选择Atlas支架辅助弹簧圈栓塞，采用神龙摆尾技术。
手术耗材
微导丝：Synchro 14
支架微导管：SL-10
栓塞微导管：Echelon 10
颅内支架：
Neuroform Atlas支架 3.0mm×21mm
弹簧圈：
2mm×4cm、1.5mm×4cm、1mm×3cm
手术过程
工作路图。
工作路图下，SL-10支架导管塑形成向内的锐角弯，达到后交通动脉起始处，在微导丝辅助下达到后交通动脉。
SL-10支架微导管到位后，Echelon 10微导管塑形后进入动脉瘤。
2mm×4cm的弹簧圈释放部分圈后，释放Neuroform Atlas支架 3.0mm×21mm，主要控制支架近端的位置，使其位于后交通动脉起始处的颈内动脉近端2mm处，做到“神龙摆尾”，继续填塞弹簧圈。
继续填塞1.5mm×4cm弹簧圈、1mm×3cm弹簧圈对动脉瘤致密栓塞。
手术结束时工作位造影：动脉瘤致密栓塞，左侧颈内动脉、后交通动脉通畅。
术后工作位造影：
术后工作位动态造影：
手术结束时正侧位位造影：动脉瘤致密栓塞，载瘤血管通畅。
术后正位造影：
术后正位动态造影：
术后侧位造影：
术后侧位动态造影：
术者体会
该病例是位于左侧后交通动脉起始部位的破裂动脉瘤，动脉瘤体积较小，属于微小动脉瘤。动脉瘤和后交通动脉关系密切，且本例患者后循环血管发育差，左侧后交通动脉粗大，必须保护，否则术后会发生严重并发症。采用Atlas支架放置于颈内动脉，利用其穹窿作用，对后交通动脉的保护作用有限；如果Atlas支架放置于后交通-颈内动脉，担心有两点：一是颈内动脉和后交通动脉成锐角，支架打开时是否会有打开不全，贴壁性差等，不能对动脉瘤颈起到很好的保护作用；二是后交通动脉起始处粗大，贴壁性肯定不满意。所以利用Atlas支架的输送顺畅、定位、显影好的特性，利用“神龙摆尾”技术是本例患者的最佳手术方案。
使用Atlas支架“神龙摆尾技术”的体会：
① 支架微导管（SL-10/XT-17）一定要输送到较远的位置，便于神龙摆尾技术的操作；
② 在释放支架时，当支架已覆盖瘤颈，即将进入ICA时，需增加系统张力，将支架导管头端前推，同时释放支架，以保证支架尾端落点在ICA远端；
③ 支架整体释放时张力小，无明显上下移位，且开环支架的贴壁性、顺应性好，对血管形态的改变较小。
术者介绍
朱青峰
山西医科大学第二医院
神经外科主任医师，教授，硕士研究生导师。中国研究型医院学会微侵袭神经外科专业委员会常委，山西省专家学者协神经介入专业委员会首任主任委员，山西省神经外科专业委员会神经介入学组副组长，山西省卒中学会常务理事，太原市神经外科专业委员会、神经介入专业委员会名誉主任委员，以第一主研人承担山西省科技攻关课题4项，参与国家“十三五”课题2项，获军队科技进步及医疗成果奖13项。出版医学专著5部，发表学术论文180余篇，擅长脑血管病综合治疗。
赵杰
山西阳煤集团总医院
山西阳煤集团总医院神经外科副主任医师，硕士研究生，毕业于山西医科大学第一临床医学院，就职于阳煤集团总医院神经外科，山西省专家学者协会神经介入专业委员会青委常委。从事神经外科专业工作10余年。主要从事神经外科专科疾病的诊治，进行了大量的颅脑创伤及脑血管疾病的急诊救治工作。已经独立完成脑血管造影术近三百台，可以独立开展颈动脉狭窄支架置入术、椎动脉狭窄支架置入术、颅内动脉瘤栓塞手术及动脉瘤夹闭术等。
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