泷马鉴知
经典手术技术专题（第八期）
导读
脑室穿刺是神经外科最常见、也是最重要的操作之一。Kocher点、Keen点和Frazier点分别提供了额部、顶后部与枕部进入侧脑室的经典通道；真正站在患者头侧时，术者面对的却不是三个点，而是一条从头皮、颅骨、皮层、白质到脑室靶点的连续三维轨迹。
把三条通道放在一起比较，可以看到一个共同规律：入口名称解决的是位置问题，最终是否成功取决于点是否落在合适的脑沟之间、轨迹是否在三个平面同时成立、深度从哪里起算，以及导管尖端是否远离室壁和脉络丛。
三角区三条通道各自解决什么问题？
Kocher点通常进入同侧侧脑室额角，是急诊EVD和前部脑室导管最常见的起点；Keen点位于耳廓最高点上后方，经典轨迹垂直局部颅骨直接到达同侧三角区；Frazier点位于枕外隆突上方、旁开中线的后部区域，可直接进入三角区，也可让软导管沿脑室腔继续向额角。
图1｜Kocher、Keen与Frazier三条经典脑室通道总览。
先在影像上定尖端，再反推入口
轴位显示“左右与中线关系”，冠状位显示“内外和上下倾角”，矢状位显示“前后方向与深度”。最稳妥的规划顺序不是先在头皮上画点，而是先确定理想尖端，再沿可接受的白质通道向外反推皮层和头皮入口。
2026年对Kocher点历史的追溯发现，Kocher原始方法本就依赖个体颅骨测量，而不是一组厘米数。另一项2026年影像回顾还提示，经典Kocher点下方的脑沟可按目标入口移动。新证据不是取消经典点，而是把经典点恢复为可校准测量的坐标系。
图2｜同一条计划轨迹在轴位、冠状位同时核对。
Kocher额角穿刺及影像复核
采用鼻根后约11.5 cm、中线旁开约3 cm、距皮约6 cm的参数。临床上还应确认入口位于冠状缝前方，使皮层入口尽量避开运动区、桥静脉和静脉湖，并结合瞳孔中线、头型及术前CT校准。
传统教学常在冠状面朝同侧内眦、矢状面朝同侧外耳道；但影像模拟并不支持把同侧内眦视作唯一最优靶点。2024年中国人群CT模拟中，对侧内眦与垂直颅骨方向的准确度表现更高，而垂直方向又存在进入对侧脑室的可能。
图3｜Kocher通道的三维方向参照。冠状面与矢状面必须同时成立。
理想尖端通常位于同侧额角或接近室间孔的自由脑脊液空间，重点是让导管侧孔处于脑室内并减少与室壁、尾状核头、透明隔和脉络丛的接触。方向过外可能进入尾状核或脑实质，过内可能穿越透明隔，过深则可能越过理想区域。
图4｜侧脑室额角、透明隔与室间孔的空间关系。
图5｜⼀次性使用可视球囊引流导管穿刺观察到脑脊液回流及脑室内情况。（图片来自“蛟泷得水7.0”解剖班标本示教演示）
图6｜正、侧位影像显示导管经Kocher点整体走行。
（图片来自“蛟泷得水7.0”解剖班标本示教演示）
使用⼀次性使用可视球囊引流导管穿刺成功后利用移动式C形臂X射线机进行验证
Keen点穿刺及影像复核
这条通道称为三角区穿刺（颞入法）；英文文献更常称Keen点，并多归入posterior或parietal entry。
传统入口在耳廓最高点上方、后方各约2.5-3 cm，轨迹垂直于局部颅骨，直接靶点是同侧侧脑室三角区。
图7｜Keen点至同侧三角区。
图8｜Keen点体表定位：耳廓最高点上、后各约3 cm。
三角区是侧脑室体部、颞角与枕角的汇合部，周围邻近视辐射、脉络丛和深部静脉。尸解研究提示外侧壁和外侧底部存在视辐射关系，而内侧壁相对缺少视辐射。
2017年15例脑积水CT三维模拟中，Keen点进入脑室的比例为83%，低于该研究中的Frazier点；2025年MRI三维重建又显示，其定义下的最优入口距离明显偏离传统厘米数。两项研究都支持影像校准，但都不足以用一个新固定数字替换经典Keen坐标。
三角区内空间相对宽阔，但导管仍可能贴壁、接触脉络丛或落在非计划区域。影像复核应同时报告整体方向、尖端位置、侧孔是否位于脑室内、是否穿越中线以及有无导管道出血。
图9｜正、侧位影像显示导管经Keen点整体走行。
（图片来自“蛟泷得水7.0”解剖班标本示教演示）
使用⼀次性使用可视球囊引流导管穿刺成功后利用移动式C形臂X射线机进行验证
Frazier点穿刺及影像复核
Frazier点：枕外隆突上方约6 cm、中线旁开约3 cm，文献常见旁开范围为3-4 cm；方向近矢状面向正前稍上。距皮约5 cm可进入三角区，如果使用软导管，还可在脑室系统内继续向前，约10 cm到达额角。
这里最重要的是：5 cm描述进入三角区的穿刺段，10 cm描述软导管朝额角置入的总长度概念。硬质穿刺针在出现脑脊液后不应继续向深部脑实质盲目推进。
图10｜Frazier点通往三角区与额角示意图。
图11｜Frazier点体表定位：枕外隆突上约6 cm，中线旁开约3 cm。
图12｜Frazier点定位及穿刺路径。
Frazier长通道：几度偏差，远端就是另一处解剖
从枕部到三角区已经是后部白质通道；若软导管继续向额角，距离进一步放大入口与角度误差。入口偏移、颅骨法线判断错误或向上角度不稳定，都可能让导管在远端贴壁、进入脑实质或偏向对侧。
图13｜长通道角度误差的远端放大。
正、侧位影像可以观察长通道方向，CT或导航更适合判断尖端位于三角区还是额角，以及是否贴壁、接触脉络丛、穿越中线或出现导管道出血。不能在术后只用回流通畅替代位置描述。
图14｜“枕入法”经Frazier点进入侧脑室额角侧面观。（图片来自“蛟泷得水7.0”解剖班标本示教演示）
尖端位置的重要性
Kakarla等2008年回顾346例床旁EVD，提出常用的导管位置分级：Grade 1为同侧额角或第三脑室的理想位置，Grade 2为对侧脑室或非功能区的功能性位置，Grade 3为功能区脑实质或非靶脑脊液空间。研究中Grade 1占77%，Grade 3占13%，出血并发症为5%。
这套分级把一个常见误区说得很清楚：导管可以有脑脊液回流，甚至暂时可以引流，却仍然不是理想位置。穿刺是否成功取决于侧孔是否真正位于脑室腔、尖端是否自由悬浮，以及是否避免室壁和脉络丛接触。
图15｜导管尖端的三种概念性结局：脑室内自由悬浮、贴近室壁/脉络丛、脑实质内偏离。
临床选择及推荐应用场景
总结
Kocher、Keen与Frazier之所以能沿用至今，不是因为它们把每个人的颅脑变成了相同的厘米数，而是因为它们提供了稳定的数据和可靠性。额角、三角区和额角长通道各有不同的几何、白质关系和容错边界。
数字让我们开始，解剖让我们到达，尖端位置决定这次穿刺是否真正完成。
本文内容仅代表原作者观点，旨在促进神经外科学术交流与探讨。临床实际操作请结合具体病例及相关指南。
编译
终审
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