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背景：合并脑室出血的高血压性基底节区出血常伴随脑脊液循环障碍、术后并发症高发以及神经功能预后不良。本研究评估经侧裂血肿清除联合终板造瘘（LTV）这一单期手术策略用于合并脑室出血的高血压性基底节区出血患者的临床价值。

方法：本回顾性队列研究纳入70例血肿体积≥30 mL、伴脑室出血的高血压性基底节区出血患者。2020-2021年接受单纯经侧裂血肿清除的35例患者作为对照组；2023‑2024年接受经侧裂血肿清除联合终板造瘘的35例患者作为联合手术组。采用基线临床变量开展1:1.5最近邻倾向得分匹配，卡钳值设置0.2。分析两组脑血流动力学、基于日常生活能力（ADL）的功能恢复情况、术后并发症以及EORTC QLQ‑C30生活质量量表评分。

结果：匹配完成后，最终纳入对照组20例，联合手术组30例。术后第7、14天，联合手术组大脑中动脉平均血流速度显著更高，搏动指数显著更低（全部P＜0.001）。联合手术组日常生活能力I‑II级（功能恢复良好）占比76.67%，显著优于对照组35.00%（P=0.003）。联合手术组术后总体并发症发生率6.67%，显著低于对照组55.00%（P＜0.001）。随访过程中EORTC‑QLQ‑C30生活质量评分虽存在统计学差异，但结果并未一致支持联合手术方案获益，解读该结果需谨慎。

结论：对于经过筛选、合并脑室出血的高血压性基底节区出血患者，经侧裂血肿清除联合终板造瘘可改善脑血流动力学，提升日常生活能力恢复水平，减少术后并发症。受限于本研究缺少部分病情严重程度指标以及分流依赖相关结局数据，仍需要开展前瞻性多中心研究，验证该术式的长期临床获益。

关键词：脑血流动力学；高血压性基底节区出血；脑室出血；终板造瘘；经侧裂入路

高血压性基底节区出血（HBGH）是高血压造成脑血管破裂，进而在基底节区形成血肿的急性病理过程。基底节是调控运动、情绪、认知功能的关键脑区；基底节损伤后可出现头痛、恶心呕吐、肢体麻木、构音障碍、视力损害，临床表现轻重取决于血肿体积与出血位置。该疾病属于危及生命的急重症，会造成严重神经功能缺损。外科手术是主要治疗手段，通过快速解除脑组织压迫、降低颅内压，挽救神经功能，降低病死率。目前自发性脑出血相关指南强调神经外科个体化决策，尤其针对血肿体积大、神经功能进行性恶化、合并脑室出血、脑积水需要脑脊液分流的患者。

开颅血肿清除是主要外科干预方式。传统经皮层入路需要穿过功能脑组织，医源性损伤风险较高。与之相比，显微镜下经侧裂入路经侧裂池、岛叶皮层到达深部血肿，定位精准，最大程度减少脑实质损伤，同时便于显微止血，显著降低再出血风险。近期外科研究也证实，脑出血手术获益不只取决于血肿清除程度，更取决于选择合适手术通道，减少手术本身带来的脑组织损伤。但当血肿破入脑室引发梗阻性脑积水时，仅清除脑内血肿往往无法解决该并发症。持续未缓解的脑积水会造成顽固性颅内高压，加重神经损伤，严重影响预后。脑室出血后，脑室内血凝块、血液降解产物、室管膜损伤、炎症激活、脑脊液吸收障碍，共同诱发急性或迟发性脑积水。因此，需要一体化手术方案同时处理血肿与脑脊液循环问题。

终板造瘘（LTV）通过在第三脑室最薄弱的天然屏障—终板处开窗，建立第三脑室与蛛网膜下腔直接通道。既往终板开窗研究大多针对动脉瘤性蛛网膜下腔出血，提示该术式可以通过前方造瘘促进脑脊液循环与血凝块清除，但该术式预防长期分流依赖性脑积水的作用仍存在争议。

本研究目的是通过对比经侧裂血肿清除联合终板造瘘（联合手术组）与单纯经侧裂血肿清除（对照组）的临床疗效，利用倾向得分匹配校正基线混杂因素，客观评估该联合术式疗效，为临床实践提供循证依据。

本研究显示，对于高血压性基底节区出血（HBGH）并破入脑室的患者，采用经外侧裂血肿清除术联合造瘘（LTV）的治疗方案，相较于单纯行经外侧裂血肿清除术，可获得更优的术后结局。经倾向评分匹配后，联合治疗组患者的脑血流动力学参数更佳、基于日常生活活动能力（ADL）的功能恢复情况更好，且总体术后并发症发生率较低。这些发现提示，对深部脑实质血肿与脑脊液（CSF）循环障碍进行同步处理，在该患者群体中可能具有潜在的临床价值。然而，由于本研究为一项非随机、单中心队列研究，上述结果应视为初步且具有假设生成意义，而非确证性结论。联合治疗方案的潜在优势得到了HBGH并破入脑室的患者具有的病理生理学特征的支持。在此类患者中，神经功能恶化不单单由血肿本身引起，还与脑室内积血、脑脊液循环障碍以及持续性颅内高压有关。一旦血液进入脑室血凝块可能阻塞于室间孔、中脑导水管或第四脑室出口处。此外，血液降解产物可诱发室管膜损伤、炎症反应、脑脊液分泌与吸收功能改变以及脑脊液通路瘢痕形成，这些因素均可能加重脑积水及继发性脑损伤。因此，即使进行了充分的血肿清除术，若未能有效解决脑室梗阻及脑脊液循环障碍，术后恢复情况仍可能受限。在此背景下，LTV术可通过自然解剖通路帮助恢复脑脊液循环，并改善术后颅内环境。通过开窗术对终板进行处理，LTV术可在第三脑室与基底池之间建立前部连通，这可能有助于脑脊液重新分布并降低脑室压力。需要强调的是，本研究中实施LTV术的指证并非单纯基于CT影像上所见的脑室内积血量，而是适用于存在脑室扩张且临床认为存在脑脊液循环障碍或脑积水风险的患者。然而，由于目前关于终板造瘘术的现有证据多来自动脉瘤性蛛网膜下腔出血而非高血压性基底节区出血病例，因此本研究结果应视为初步结论，仍需进行针对特定疾病的进一步验证。这或许部分解释了为何联合治疗组术后平均血流速度较高而搏动指数较低，表明脑灌注得到改善且血管阻力降低。

本研究结果亦与那些仅聚焦于脑室引流、脑室内溶栓或血肿清除术的研究有所不同。在Clear III及其他针对脑内或脑室出血开展的主要临床研究中，尽管血肿清除、与死亡率相关的指标以及患者选择问题在临床上仍具重要意义，但功能预后的改善情况在所有接受治疗的患者群体中并不一致。这表明，当深部脑实质血肿的占位效应与脑室脑脊液循环障碍同时存在时，单独采用脑脊液分流术、脑室血凝块处理或血肿清除术可能不足以实现功能恢复。相比之下，本项联合治疗方案旨在同时干预这两个方面：基底节区血肿所致的占位效应与脑室脑脊液循环障碍。然而，由于研究设计、患者选择、治疗策略及结局评估存在差异，对本研究与上述各项试验进行直接比较时应持谨慎态度。

本研究另一项重要发现是联合治疗组的并发症负担较低，这一结果具有重要的临床意义，因为针对脑室出血（IVH）的EVD相关治疗可能伴随导管堵塞、感染、反复操作以及ICU长时间滞留。采用“单阶段经外侧裂引流术联合LTV策略”或可减少对延迟性或重复性脑脊液分流术的需求，尽管这一假说尚需通过关于EVD使用情况、导管留置时间、颅内压监测及感染监测的标准化数据加以验证。术后并发症是导致脑出血后不良预后的主要决定因素，尤其对于伴有严重神经功能损伤的患者而言。在本研究队列中，联合治疗组的总体并发症发生率显著较低，肺部感染、癫痫及术后再出血病例也较少。尽管通过回顾性分析尚无法完全阐明这些并发症发生率降低的机制，但其可能与更有效的颅内压控制、减少二次干预需求以及更早实现神经功能状态稳定化有关。从临床角度来看，这一点意义重大，因为预防术后早期并发症有助于促进康复并改善总体预后。然而，由于关于ICU住院时长、风险暴露时间、EVD持续时间及导管相关事件的详细信息并非始终可获取，因此对这些并发症相关发现应谨慎解读。

经外侧裂入路本身也可能提升这一联合手术策略的可行性和临床价值。与传统经皮质入路相比，经外侧裂入路利用了自然的解剖学空间，可减少对功能性脑组织的额外损伤。更重要的是，在血肿清除术后，可在同一手术视野内通过显微镜直视暴露终板，从而无需额外开辟手术通道。这一技术特点使得该联合手术方案具有实用性，并可能规避分期进行血肿清除术与脑脊液分流术所带来的弊端。从外科手术角度来看，这种单阶段治疗策略对于存在脑室积血的患者尤为适用——对于此类患者，对脑脊液循环障碍进行延迟治疗可能会对术后恢复产生不利影响。同时，本研究中的术后CT影像仅展示血肿清除与减压效果，而非作为评估脑积水严重程度的客观依据，亦非实施终板造瘘（LTV）的唯一依据。

在联合治疗组中观察到的更优功能预后进一步支持了该治疗方案潜在的临床意义。HBGH术后恢复不仅取决于血肿的清除，对围手术期持续性颅内高压、脑灌注不足、脑脊液循环障碍及内科并发症带来的继发性脑损伤同样至关重要。通过在早期阶段改善术后颅内状况，联合治疗方案可为神经功能恢复创造更有利的基础。因此，基于日常生活活动能力（ADL）的预后改善很可能不仅反映了成功的减压治疗，也反映了更好的术后生理状态稳定。然而，生活质量评估结果应与ADL评估结果分开解读。在本研究中，尽管联合治疗组的ADL恢复情况更优，但其EORTC QLQ-C30评分并未显示出持续优势。因此，本研究数据支持功能恢复的改善，但并未证明其在整体生活质量方面更具优势。此外，EORTC QLQ-C30量表最初是为肿瘤患者群体设计的，可能并非评估脑出血后长期预后的最适宜工具。未来研究应采用针对脑卒中或总体健康相关生活质量的评估工具来验证这些发现。

本研究局限性：

单中心，样本量偏小，外推性有限；

虽然进行倾向得分匹配，部分重要预后指标（GCS、ICH评分、Graeb评分、脑室出血负荷、脑积水严重程度）缺失，残余混杂无法完全排除；

两组病例来自不同时间段，围手术期管理、手术医生经验变化可能干扰结局；

未系统收集分流依赖、迟发性脑积水、脑室腹腔分流、脑室外引流时长数据，无法回答终板造瘘是否降低远期分流依赖性脑积水；

需要更大规模前瞻性多中心研究，明确该术式疗效、适应症、远期神经预后。

综上，针对经过筛选、合并脑室出血的高血压基底节出血患者，经侧裂血肿清除联合终板造瘘是可行手术方案。同一手术通道同时完成血肿清除与脑脊液循环重建；该术式与脑血流改善、ADL功能恢复提升、术后并发症减少相关。受限于回顾性设计、两组入组时间不一致、缺少部分病情严重程度与分流结局指标，本结果属于初步结论，仍需要前瞻性多中心研究进一步验证。