摘要

神经介入治疗通路的建立是脑血管内治疗能否安全、稳定、高效完成的前提。随着急性缺血性卒中机械取栓、颅内外动脉狭窄成形与支架置入、颅内动脉瘤栓塞、动静脉畸形及硬脑膜动静脉瘘栓塞等技术的发展，神经介入对导管平台的远端到位能力、支撑稳定性、同轴性、抗回撤能力及安全性提出了更高要求。同轴技术与交换技术是建立神经介入治疗通路的两类核心技术：前者强调“导丝—内层导管—外层导管/长鞘”在同一轴线或近似同一工作轴线上的逐级支撑和递进送达，后者强调在既有血管通路基础上保留导丝或长交换导丝作为轨道，撤换原器械并送入目标导管系统。二者既相互区别，又常在困难主动脉弓、弓上血管变异、颈内动脉或椎动脉迂曲、经桡动脉入路以及高位远端通路建立中联合应用。本文聚焦同轴技术和交换技术在神经介入治疗通路建立中的方法策略及实施细节，从器械体系、力学基础、术前评估、经股动脉与经桡动脉入路场景、困难弓型处理、长交换导丝应用、三同轴系统、同轴长交换、锚定辅助、球囊辅助、并发症防控及流程化决策等方面进行系统综述，以期为复杂神经介入治疗通路的规范化建立提供参考。

关键词：神经介入；血管通路；同轴技术；交换技术；长交换导丝；导引导管；中间导管；经桡动脉入路

一、概述：神经介入治疗通路的核心要求

神经介入通路既是血管内治疗的入口，也是治疗器械抵达靶血管的支撑平台。与外周或冠状动脉介入相比，神经介入通路具有路径长、弓上血管成角复杂、颈部和颅内血管迂曲、靶血管细小、治疗器械柔软且精密、对血管损伤容忍度低等特点。因此，理想治疗通路应同时满足以下要求：第一，外层平台足够稳定，可抵抗微导管、支架、弹簧圈、取栓支架、抽吸导管或球囊推进时产生的反作用力；第二，导管系统具备足够同轴性，减少在主动脉弓、颈总动脉、颈内动脉虹吸段或椎动脉V1—V2段迂曲处形成折角、回弹和“弓弦效应”；第三，通路建立过程应最大限度减少主动脉弓及弓上血管斑块扰动、血管夹层、痉挛、穿孔、栓塞和血栓形成；第四，在复杂解剖条件下，应能通过分级支撑、导管置换、导丝交换或替代入路完成个体化通路重建[1-2]。

同轴技术和交换技术正是在上述需求下形成的两类基本操作策略。同轴技术的本质是通过“管中套管”建立递进式支撑，利用内层器械的柔顺性和超选能力完成选路，再利用外层器械的腔径和支撑力形成治疗平台。交换技术的本质则是“保留通路，替换器械”，即在已经建立靶血管走行轨迹后，以导丝尤其是长交换导丝维持轨道，撤出原诊断导管或不适宜的治疗导管，再送入更大、更长、更稳定或更适合治疗目的的导管系统。二者在实际操作中常呈连续关系：同轴可用于完成初始超选，交换可用于完成导管系统升级；长交换后亦可再辅以内衬导管形成同轴长交换，以增强支撑。

二、概念界定与力学基础

（一）同轴技术的内涵

神经介入治疗中的同轴技术，是指在同一路径内将不同直径、不同硬度和不同功能的导丝、诊断导管、导引导管、长鞘、中间导管、远端通路导管和微导管进行套叠组合，以内层器械引导外层器械进入目标血管或目标节段的技术。典型结构可表现为双同轴系统和三同轴系统。双同轴系统常见于“导引导管/长鞘＋诊断导管或微导管”；三同轴系统常见于“长鞘或导引导管＋中间导管或远端通路导管＋微导管”。在治疗过程中，三同轴系统可进一步演化为“球囊导引导管（balloon guiding catheter，BGC）＋中间导管＋微导管”或“长鞘＋远端通路导管（distal access catheter，DAC）＋治疗微导管”的平台[1]。

同轴技术的力学优势在于：内层导管或导丝能够降低外层导管头端与血管开口之间的入射角，使外层导管在推进时沿既有轨迹前进；外层导管则为内层导管提供近端支撑，减少内层器械在迂曲路径中的塌陷和回撤。若导丝、内层导管和外层导管三者形成较好的同轴关系，推进力更易转化为远端前进力，而不是转化为导管在主动脉弓内的回弹、成袢或顶壁。

（二）交换技术的内涵

交换技术是指在已完成目标血管超选或已获得稳定导丝位置后，保留导丝作为轨道，撤出原有导管、鞘管或治疗器械，再沿同一导丝送入新的导管或器械。交换技术包括短鞘置换、短鞘置换长鞘、诊断导管交换导引导管、导引导管交换长鞘、普通导丝交换长交换导丝、微导管交换支架输送微导管或球囊导管等多种形式。其中，通路建立中最关键的是长交换技术，即使用足够长度的交换导丝维持靶血管通路，完成诊断导管向导引导管、长鞘或球囊导引导管的转换[1]。

交换技术的力学基础是“轨道保留”。当靶血管开口角度不利或弓型复杂时，重新选路会耗时并增加斑块扰动和血管损伤风险。长交换导丝可将已经获得的超选成果转化为稳定轨道，使较粗、较硬、支撑力更强但超选能力较弱的外层导管沿轨道到位。其风险也源于同一力学特征：一旦导丝头端失控、过深、过硬或未被持续透视监控，推进外层导管时可能造成血管夹层、穿孔、痉挛或导丝脱位。

（三）二者的本质区别与联合关系

同轴技术强调“多层器械共同前进”，其关键是内外层导管相互支撑；交换技术强调“先固定轨道，再替换器械”，其关键是导丝位置稳定和交换过程连续。二者的操作逻辑不同，但在困难通路中常联合应用。例如，对于Ⅱ型及以上主动脉弓，可先以Simmons-2、VTK或多功能诊断导管在0.035英寸超滑导丝辅助下同轴超选弓上靶血管；若外层导引导管仍无法顺利到位，则可将260 cm长交换导丝置入颈外动脉粗大分支或其他安全支撑点，撤出诊断导管，再沿长交换导丝送入导引导管或长鞘。必要时，还可在交换导丝外保留或重新置入内衬诊断导管，形成“同轴长交换”以增加系统支撑[1]。

三、器械体系：同轴与交换技术的物质基础

（一）短鞘、长鞘与薄壁鞘

短鞘主要用于血管穿刺后建立基础入口。经股动脉入路（transfemoral access，TFA）治疗时，成人常根据治疗需要选择6 F至8 F短鞘；经桡动脉入路（transradial access，TRA）治疗时，需结合桡动脉直径、鞘外径和治疗器械腔径综合选择，通常更强调薄壁鞘和小型化系统[1,3]。短鞘置换技术和短鞘置换长鞘技术是交换技术的基础形式。其关键是先回抽鞘侧管，防止鞘内血栓残留；再在透视下将导丝置于髂动脉、腹主动脉或降主动脉安全位置；最后压迫穿刺点近心端并沿导丝置入更大直径短鞘或长鞘[1]。

长鞘可提供强于短鞘的近端支撑。经股动脉神经介入治疗中，70～90 cm长鞘常用于颈动脉系统，90～100 cm长鞘可用于病变位置较高或需配合中间导管的场景。长鞘作为外层平台时，可显著改善中间导管或微导管推进的稳定性，但过长、过粗或头端支撑过强亦可能增加血管痉挛、嵌顿和夹层风险。

（二）导引导管与球囊导引导管

导引导管是神经介入治疗通路的核心外层平台，常用长度为90～100 cm。其主要功能是提供近端支撑、维持连续灌注或造影、输送中间导管和微导管。对于前循环病变，导引导管可根据情况置于颈总动脉（common carotid artery，CCA）、颈内动脉（internal carotid artery，ICA）颈段或岩骨段附近；对于后循环病变，可置于锁骨下动脉或椎动脉（vertebral artery，VA）近中段。球囊导引导管（BGC）常用于机械取栓或慢性闭塞再通等场景，可通过球囊充盈暂时阻断近端血流，减少远端栓塞并增强抽吸效果，但其外径较大、头端相对不易超选，往往更依赖同轴或交换技术建立通路。

（三）远端通路导管与中间导管

远端通路导管和中间导管是复杂神经介入治疗中提升远端到位和系统稳定性的重要器械。中间导管通常具有柔软远端段、良好顺应性和较强通过性，可在长鞘或导引导管支持下到达更远的颅内位置，如前循环的大脑中动脉或大脑前动脉近段、后循环的基底动脉等[1]。研究显示，导管所需体内长度受患者年龄、性别、弓型迂曲程度、靶病变远近等因素影响；更迂曲的主动脉弓和更远端的靶位置通常需要更长的体内导管长度和更强的平台规划[4]。

（四）诊断导管、成形导管与导丝

Simmons-2、VTK、Mani、多功能导管和单弯导管是同轴或交换技术中常用的内层选路导管。Simmons类反弯导管尤其适用于弓上血管超选困难、牛型弓、左侧颈总动脉开口角度不利及经桡动脉入路前循环通路建立。0.035英寸超滑导丝常用于主动脉弓及弓上血管初始选路；加硬导丝或支撑导丝可用于增加导引导管或长鞘推进时的轨道强度；260 cm长交换导丝则是长交换技术的关键器械。导丝选择应遵循“足够支撑、头端安全、全程可视、远端不过深”的原则。

四、术前评估与通路规划

同轴与交换技术不应被视为术中被动补救，而应纳入术前通路规划。术前CTA、MRA、DSA或既往造影资料应重点评估以下内容：主动脉弓类型，弓上分支起源、角度和变异；头臂干、左颈总动脉、左锁骨下动脉开口形态；髂股动脉、锁骨下动脉、桡动脉或肱动脉路径情况；颈总动脉、颈内动脉、椎动脉迂曲程度；颅内靶血管位置和治疗器械需求。

对于Ⅰ型弓或部分Ⅱ型弓，可先考虑0.035英寸导丝辅助下导引导管直接到位。对于Ⅱ型及以上主动脉弓、Ⅲ型弓、牛型弓、弓上血管开口角度锐利、升主动脉延长、弓部重度粥样硬化或弓上血管迂曲，应预设同轴到位、长交换或同轴长交换策略。对于经股动脉入路不利而右侧颈动脉、后循环或牛型弓左侧颈总动脉目标相对有利者，可将经桡动脉入路纳入备选或首选方案[3,5]。

术前规划还应明确“最低可接受通路平台”。例如，单纯弹簧圈栓塞可能只需稳定6 F导引导管；支架辅助栓塞或血流导向装置可能需要更稳定的远端通路导管；机械取栓可能需要BGC或大腔中间导管；颈动脉支架成形术则需兼顾保护装置、球囊和支架系统通过性。通路平台的目标越高、器械越粗、治疗过程反作用力越大，对同轴和交换技术的要求越高。

五、同轴技术建立通路的实施策略

（一）经股动脉标准同轴到位技术

经股动脉标准同轴到位技术适用于Ⅱ型及以上主动脉弓或弓上血管直接超选困难者。常用组合为外层8 F导引导管或6 F长鞘，内层125 cm左右诊断导管，配合0.035英寸、约150 cm超滑导丝。实施步骤如下。

第一，将外层导引导管或长鞘送至主动脉弓近端或弓内安全位置，保持连续冲洗，排尽空气。第二，将内层诊断导管和0.035英寸导丝通过外层导管送入主动脉弓。第三，在透视或路径图下利用Simmons-2、VTK、多功能导管等超选弓上靶血管开口。第四，将导丝送入靶血管远端较安全、较粗大的支撑位置，前循环可选择颈外动脉（external carotid artery，ECA）粗大分支或颈总/颈内动脉安全段，后循环可选择锁骨下动脉远端、腋动脉或椎动脉安全段。第五，将诊断导管沿导丝送入弓上靶血管。第六，在导丝和诊断导管共同支撑下缓慢推进外层导引导管或长鞘进入靶血管。第七，到位后撤出内层导管和导丝，确认回血、压力曲线、造影位置及导管头端未嵌顿，再进入治疗阶段[1]。

这一技术的关键在于“先内后外、内外同步、顺势推进”。若外层导管在弓上血管开口处受阻，不应强推，而应调整内层导管深度、导丝支撑点、导管旋转方向或外层导管张力。外层导管前进时，应避免导丝头端进入颅内细小分支，避免因推进力传导造成远端穿孔。

（二）三同轴与望远镜式递进技术

当导引导管或长鞘仅到达颈总动脉或锁骨下动脉，仍不足以支撑颅内治疗器械时，可采用三同轴系统。典型结构为“长鞘或导引导管＋中间导管或远端通路导管＋微导管”。其实施逻辑是先建立近端稳定平台，再通过中间导管提高远端支撑点，最后输送治疗微导管或治疗器械。

三同轴系统尤其适用于以下场景：颈内动脉颈段或岩骨段迂曲明显；椎动脉V1段起始角锐利或V2段迂曲；颅内动脉瘤需支架、球囊或血流导向装置辅助；机械取栓需大腔抽吸导管尽量接近血栓；颅内狭窄治疗需球囊和支架系统稳定通过。经桡动脉后循环治疗中，远端通路导管用于同轴桡动脉通路可在较小外周入路系统下获得接近三同轴的支撑效果，有助于减少系统外径而维持稳定性[6]。

三同轴推进时应注意中间导管与外层导管之间的“裸露段”长度。裸露段过长会降低支撑并增加成袢风险；裸露段过短则可能影响导管灵活性。通常应通过逐步推进、回撤外层张力、维持导丝或微导管远端支撑等方式，使中间导管顺应血管曲线前进，而非以头端顶壁方式“硬跨”急弯。

（三）困难主动脉弓的同轴策略

困难主动脉弓包括Ⅱ型、Ⅲ型主动脉弓、牛型弓、左颈总动脉与头臂干共干或近共干、弓部延长、弓上血管开口角度锐利以及伴明显粥样硬化斑块的弓型。策略上应遵循由简单到复杂、由低风险到高支撑的升级路径：直接到位失败后转为诊断导管内衬同轴；同轴仍不稳定时转为长交换；长交换支撑不足时使用同轴长交换、加硬交换导丝或远端锚定；反复失败或风险过高时改用经桡、经肱、经颈或其他替代入路。

对于牛型弓或左颈总动脉开口角度不利，可先用Simmons或Mani导管超选左颈总动脉，再置入长交换导丝，沿导丝送入导引导管或长鞘。若左颈总动脉与头臂干共干且经股动脉反复成袢，经右桡动脉或左桡动脉入路有时可缩短路径并改善导管方向[1,3]。

（四）经桡动脉入路中的同轴策略

经桡动脉入路在神经介入中的应用不断增加，但其通路建立不同于经股动脉入路。其难点包括桡动脉较细、易痉挛，锁骨下动脉及头臂干走行可变，右桡入路超选左侧颈总动脉或左侧椎动脉时角度复杂，以及多数传统神经介入器械原本按经股路径设计。经桡通路中，同轴技术比单纯交换更常用于治疗平台建立。

Simmons导管是经桡动脉超选弓上血管的核心器械之一。其成袢可在升主动脉、降主动脉、主动脉弓、主动脉瓣附近或颈总动脉内完成。文献总结了经右桡形成Simmons导管的多种方法，而经左桡时在降主动脉内成形通常更为直接[7]。在治疗通路建立中，常用“Simmons-2诊断导管＋远端通路导管或中间导管”的同轴或望远镜式系统，即桡动脉远端通路系统（radial distal access system，R-DAS）。其基本思路是先以Simmons-2导管超选目标颈动脉或椎动脉，再沿导丝和内层导管将中间导管或远端通路导管送入目标血管，最后撤出Simmons导管或保留必要支撑以完成治疗平台建立[3,5]。

经桡动脉同轴操作的安全重点包括：置鞘后预防桡动脉痉挛；尽可能选择与桡动脉直径匹配的薄壁鞘和小外径系统；所有超选应在透视或路径图下进行，避免在前臂、肱动脉或锁骨下动脉盲推导丝；导管撤出受阻时应考虑痉挛，先镇痛、解痉或等待，不可强行牵拉；治疗结束后采用通畅压迫，以降低桡动脉闭塞风险[3,5]。

（五）同轴技术中的锚定与球囊辅助

在颈内动脉虹吸段、眼动脉段、椎动脉V3—V4段或其他急弯处，中间导管可能因口径较大而出现“窗台效应”，即导管头端顶在弯曲外侧或分叉脊上无法前进。此时可采用锚定技术，即将取栓支架、支架样器械或球囊在目标远端安全位置短暂展开或充盈，使其形成远端锚点，再同轴推进中间导管[1,8-10]。

锚定技术应严格限于必要场景。其原则是选择相对直、较粗、无重要穿支密集区的血管段作为锚定位置；锚定力量以足够牵引为限，避免过度牵拉导致内膜损伤、穿支闭塞或血管痉挛；导管通过急弯后应及时解除锚定。球囊辅助通过技术亦可用于部分迂曲、成袢或痉挛路径，其本质是用微导丝和小球囊在导引导管头端形成柔性过渡头，减少导管台阶并辅助整体推进[1]。

六、交换技术建立通路的实施策略

（一）短鞘置换与短鞘置换长鞘

短鞘置换是最基础的交换技术，适用于初始鞘管口径不足、需升级至更大导引导管或需将短鞘换为长鞘增强支撑的情况。操作时应先回抽鞘侧管以清除潜在血栓，再将原配导丝或J形导丝送入髂动脉或腹主动脉，并在透视下确认导丝头端位置。撤出原短鞘及扩张器时应压迫穿刺点近心端，随后沿导丝置入新鞘。短鞘置换长鞘时，可使用0.035英寸、约150 cm导丝，将导丝置于降主动脉水平，再沿导丝置入长鞘[1]。

该步骤看似简单，但具有重要安全意义。扩张器插入原短鞘时不应超过原鞘头端，以免扩张器直接进入动脉造成夹层。新鞘置入前必须充分肝素盐水冲洗并排气。若导丝在撤鞘过程中移位，应停止置入，重新在透视下确认。

（二）长交换技术

长交换技术主要用于Ⅱ型及以上主动脉弓、牛型弓、左颈总动脉超选困难或导引导管直接到位失败的病例。其标准步骤包括：第一，使用诊断导管在普通导丝辅助下超选弓上目标血管；第二，将长交换导丝送至远端安全支撑点，前循环首选颈外动脉粗大分支，后循环可根据情况选择锁骨下远端、腋动脉或椎动脉较直安全段；第三，固定长交换导丝，缓慢撤出诊断导管；第四，保持导丝头端全程可视，沿导丝送入导引导管、长鞘或BGC；第五，到位后撤出交换导丝，确认导管位置、压力曲线和造影情况[1]。

长交换技术的关键是远端支撑点选择。颈外动脉粗大分支常较适合作为前循环支撑点，因为其口径相对较大、位置稳定，且可避免导丝深入颅内颈内动脉分支。若颈外动脉严重狭窄、闭塞、走行过曲或存在危险吻合，则应避免以其作为支撑点。将交换导丝置入颈内动脉远端或颅内分支虽然可获得更直轨道，但风险显著增加，应极为谨慎。

（三）诊断导管交换导引导管或长鞘

当诊断导管已成功进入靶血管，但治疗需要更大腔径或更强支撑时，应通过长交换导丝将诊断导管交换为导引导管或长鞘。该技术适用于Simmons、VTK、Mani或多功能导管超选成功而外层平台尚未到位的情况。实施过程中，术者一手固定交换导丝，一手撤出诊断导管，助手应维持导丝尾端无菌、避免导丝污染和空气进入。外层导管沿导丝推进时应采用“小幅推进—透视确认—释放张力—再推进”的节奏，避免将主动脉弓内冗余导管力量突然传导至远端。

（四）同轴长交换技术

在困难弓型或弓上血管开口极锐利时，单纯长交换导丝可能支撑不足，外层导管沿导丝推进时仍可在弓部打折或顶壁。此时可采用同轴长交换技术，即在长交换导丝基础上保留或重新置入内衬诊断导管，使“交换导丝＋诊断导管”共同作为轨道，再推进外层导引导管或长鞘。该技术兼具交换技术的通路保留优势和同轴技术的支撑递进优势，适合牛型弓、Ⅲ型弓、左颈总动脉开口困难、头臂干迂曲以及外层导管头端不易跨入靶血管开口的病例[1]。

同轴长交换的风险在于系统层级多、摩擦大、推进力传导复杂。操作中应避免内层诊断导管过深进入细小分支；外层导管前进时若出现导丝前冲、导管头端顶壁或患者血流动力学变化，应立即停止并造影确认。

（五）治疗器械相关交换

在完成近端通路后，治疗阶段仍可能需要交换技术。例如颅内狭窄治疗中，微导丝通过狭窄后，可能需要交换球囊、支架输送系统或支撑微导管；动脉瘤支架辅助栓塞中，可能需要在保留微导丝位置的基础上更换不同塑形或不同内径微导管。此类交换虽然已进入治疗阶段，但本质仍是“保留轨道、替换器械”。其安全原则与近端通路交换一致：远端导丝头端应处于安全位置，交换过程应避免导丝过深、打折、脱出或污染；每次交换后均应重新确认远端血管通畅和器械位置。

七、典型场景中的策略组合

（一）Ⅱ型或Ⅲ型主动脉弓

对于Ⅱ型或Ⅲ型主动脉弓，经股动脉直接将导引导管送入左颈总动脉或左锁骨下动脉常较困难。推荐策略是先尝试0.035英寸导丝辅助下直接到位；失败后以内衬Simmons-2、VTK或多功能导管实施同轴到位；若外层平台仍无法进入靶血管，则置入260 cm长交换导丝行长交换；必要时使用加硬交换导丝或同轴长交换。若反复操作导致弓部斑块扰动风险增加，应尽早转换经桡动脉或其他替代入路，而不宜在弓部反复成袢、旋转和顶壁。

（二）牛型弓与左颈总动脉病变

牛型弓中左颈总动脉与头臂干共干或近共干，经股动脉入路时导管可能难以稳定进入左颈总动脉。若使用Simmons或Mani导管可成功超选，可采用长交换或同轴长交换送入外层导管。若患者解剖适合，经右桡动脉入路可利用头臂干至左颈总动脉的相对顺向关系建立通路；经左桡动脉入路在部分左侧颈动脉或后循环病变中亦可减少弓部操作[3,5,11]。

（三）颈内动脉迂曲与高位远端通路

颈内动脉颈段、岩骨段或虹吸段迂曲时，单一导引导管位置过低常导致微导管推进困难和系统回撤。策略上应建立三同轴系统，将中间导管送至更高位置；若中间导管在急弯处受阻，可用微导管和微导丝先通过弯曲段，形成内层轨道后再推进中间导管；若仍失败，可考虑支架或球囊锚定辅助。高位远端通路的目标不是越远越好，而是在治疗器械稳定性和血管安全之间取得平衡。导管头端若造成局部痉挛、压力衰减或血流受限，应适当回撤。

（四）椎动脉与后循环病变

后循环通路建立需关注椎动脉起始部角度、V1段迂曲、锁骨下动脉走行及优势椎动脉侧别。经股动脉入路时，椎动脉开口锐利者可采用单弯、VTK或Simmons类导管同轴辅助。经桡动脉入路尤其是同侧桡动脉入路，在部分椎基底动脉病变中路径更短、导管方向更顺，配合远端通路导管可形成较稳定平台[5-6]。但若椎动脉细小、起始部狭窄或V2段严重迂曲，应避免将大腔导管过深送入，以免痉挛或夹层。

（五）急诊机械取栓通路

急诊机械取栓对时间和支撑均有高要求。若经股动脉路径顺利，BGC或大腔导引导管可直接到位；若困难弓型导致导引平台无法快速建立，应尽早采用同轴或长交换技术。对于右侧前循环、后循环或牛型弓左侧前循环病变，经桡动脉可作为替代或优先考虑的路径，但应结合术者经验和器械可及性。急诊场景中不宜长时间反复尝试同一失败路径；当同轴或交换策略在合理时间内不能建立稳定平台，应及时转换入路。

八、实施细节与安全控制

（一）透视与路径图原则

同轴和交换技术均应在透视环境下完成。导丝头端必须始终处于X线可视范围内，尤其在导丝进入颈外动脉分支、椎动脉、腋动脉或交换过程中。路径图可帮助判断导丝是否进入小分支、导管头端是否顶壁、导管推进是否造成血管拉直过度。对于弓部斑块重、血管迂曲或既往手术改变者，应减少无效旋转和反复探查。

（二）导丝头端管理

导丝头端管理是交换技术安全性的核心。普通超滑导丝头端柔软但易进入小分支；加硬导丝支撑好但远端损伤风险高；长交换导丝尾端长、操作范围大，污染和误拉风险增加。导丝远端应放置在相对粗大、直线、无重要穿支密集且不易脱出的部位。推进外层导管前，应确认导丝头端未过深、未打折、未进入危险吻合或颅内细小分支。助手固定导丝时应保持轻柔稳定，不可在术者推进导管时无意前送导丝。

（三）导管推进节奏

导管推进应采用分步递进。遇阻时，首先判断是导管头端顶壁、导丝支撑不足、外层导管成袢、内外导管台阶过大，还是血管痉挛。处理方式包括轻微回撤、旋转导管、调整内层导管深度、缩短裸露段、改变导丝支撑点、换用更适合弯曲的导管或升级为交换技术。强行推进是导致夹层、穿孔和斑块脱落的重要原因，应严格避免。

（四）冲洗、排气与血栓预防

同轴系统层级越多，死腔和血栓形成风险越高。所有导管、鞘管、Y阀和延长管均应充分肝素盐水冲洗并排气；长时间留置导管应维持持续加压冲洗；导管交换时应防止回血停滞和空气进入。撤出内层导管后，应回抽外层导管确认无血栓或空气，再接冲洗系统。对于大腔抽吸导管、BGC或长鞘，尤其要警惕腔内血栓。

（五）到位确认

导管到位后不应立即进入治疗，而应完成三项确认：第一，造影确认导管头端位于目标血管安全位置，无夹层、痉挛、血流受限或误入分支；第二，压力曲线确认导管未嵌顿，压力不应明显阻尼；第三，系统稳定性确认，在轻微推送微导管或模拟治疗器械通过时外层平台无明显回撤。若导管位置过高导致痉挛或压力阻尼，应回撤至较安全位置。

九、并发症与处理

同轴和交换技术相关并发症包括血管夹层、穿孔、痉挛、斑块脱落导致栓塞、导管嵌顿、导丝脱位、通路丢失、血栓形成、空气栓塞及穿刺点并发症等。预防重于处理。

血管夹层多与硬导丝、导管头端顶壁、外层导管强行推进有关。一旦发现造影剂滞留、内膜瓣、血流受限或患者症状变化，应停止推进，维持或恢复真腔通路，根据程度选择观察、抗栓、支架或转换入路。血管穿孔常由导丝过深进入小分支或交换时导丝前冲导致，应立即停止肝素化或逆转抗凝、降低血压、球囊临时阻断或栓塞处理。血管痉挛常见于桡动脉、椎动脉和颈内动脉远端，可给予解痉、镇痛、等待或回撤导管。斑块脱落和栓塞风险在弓部粥样硬化患者中较高，应减少弓部反复操作，必要时选择经桡或其他路径绕开病变段。

经桡动脉入路还需关注桡动脉痉挛、桡动脉闭塞、前臂血肿和筋膜间隙综合征。置鞘后预防性使用解痉药物、肝素化、选择合适鞘管外径和通畅压迫有助于降低相关风险[3,5]。若撤管困难，须考虑痉挛，先镇痛、解痉或麻醉处理，避免强行拔管导致动脉撕裂。

十、流程化决策建议

建立神经介入治疗通路时，可采用以下流程化思路。

第一步，确定治疗需求：明确是否需要BGC、大腔抽吸导管、远端通路导管、支架系统或多微导管系统。治疗需求决定外层通路的口径、长度和支撑目标。

第二步，选择基础入路：根据股动脉、髂动脉、主动脉、桡动脉、主动脉弓及弓上血管解剖，选择经股、经桡或其他入路。经股动脉仍适用于多数需要大腔系统的病例，经桡动脉适用于部分困难股动脉路径、右侧前循环、后循环、牛型弓左侧前循环或患者术后管理需求较高者。

第三步，尝试直接到位：解剖条件允许时，可用导丝辅助导引导管或长鞘直接到位。

第四步，直接失败后采用同轴：以内层诊断导管超选靶血管，以导丝和诊断导管支撑外层导管到位。

第五步，同轴不足时采用长交换：置入260 cm长交换导丝，选择安全远端支撑点，交换导引导管、长鞘或BGC。

第六步，仍不足时采用同轴长交换或三同轴升级：以内衬诊断导管、加硬交换导丝、中间导管或远端通路导管增强支撑。

第七步，局部急弯或远端到位困难时采用辅助技术：可慎用锚定技术、球囊辅助通过或无导丝中间导管推进技术，但应严格控制适应证。

第八步，及时转换入路：若反复尝试导致弓部操作时间延长、造影剂和辐射增加、斑块扰动风险升高或通路仍不稳定，应果断转换经桡、对侧桡、肱动脉、直接颈动脉穿刺或其他替代路径。

十一、结语

同轴技术和交换技术是神经介入治疗通路建立的两大基础策略。前者通过内外层器械的递进支撑解决“如何进入并稳定到达”的问题，后者通过导丝轨道保留解决“如何在不丢失通路的情况下升级器械”的问题。对于常规解剖，导引导管直接到位即可满足多数治疗；对于困难主动脉弓、弓上血管变异、颈内动脉或椎动脉迂曲、经桡动脉入路以及需高位远端平台的复杂治疗，同轴、长交换、同轴长交换和三同轴系统应根据风险和支撑需求逐级使用。规范化实施的关键在于充分术前评估、合理器械匹配、导丝头端全程可视、远端支撑点安全、推进过程轻柔、遇阻及时调整以及必要时果断转换入路。未来随着神经介入专用经桡器械、可变硬度导管、大腔低外径系统和可视化导航技术的发展，同轴与交换技术仍将是复杂神经介入通路建立的核心操作框架。

参考文献

[1] 中国医师协会神经介入专业委员会. 神经介入通路建立专家共识[J]. 中国脑血管病杂志, 2023, 20(7): 493-505. DOI: 10.3969/j.issn.1672-5921.2023.07.010.

[2] Starke RM, Snelling B, Al-Mufti F, et al. Transarterial and transvenous access for neurointerventional surgery: report of the SNIS Standards and Guidelines Committee[J]. J Neurointerv Surg, 2020, 12(8): 733-741. DOI: 10.1136/neurintsurg-2019-015573.

[3] 中国医师协会神经外科医师分会神经介入专业委员会, 中国医师协会介入医师分会神经介入专业委员会, 中华医学会神经外科学分会神经介入专业委员会, 等. 经桡动脉入路神经介入诊疗中国专家共识[J]. 中华神经外科杂志, 2022, 38(10): 980-989. DOI: 10.3760/cma.j.cn112050-20220815-00404.

[4] Jia ZY, Lee SH, Kim YE, et al. Optimal guiding catheter length for endovascular coiling of intracranial aneurysms in anterior circulation in era of flourishing distal access system[J]. Neurointervention, 2017, 12(2): 91-99. DOI: 10.5469/neuroint.2017.12.2.91.

[5] Zalocar LAD, Doroszuk G, Goland J. Transradial approach and its variations for neurointerventional procedures: literature review[J]. Surg Neurol Int, 2020, 11: 248. DOI: 10.25259/SNI_366_2020.

[6] Srinivasan VM, Cotton PC, Burkhardt JK, et al. Distal access catheters for coaxial radial access for posterior circulation interventions[J]. World Neurosurg, 2021, 149: e1001-e1006. DOI: 10.1016/j.wneu.2021.01.048.

[7] Hadley C, Srinivasan V, Burkhardt JK, et al. Forming the Simmons catheter for cerebral angiography and neurointerventions via the transradial approach: techniques and operative videos[J]. World Neurosurg, 2021, 145: e351-e353. DOI: 10.1016/j.wneu.2020.12.054.

[8] Heit JJ, Wong JH, Moraff AM, et al. Sofia intermediate catheter and the SNAKE technique: safety and efficacy of the Sofia catheter without guidewire or microcatheter construct[J]. J Neurointerv Surg, 2018, 10(4): 401-406. DOI: 10.1136/neurintsurg-2017-013256.

[9] Paul AR, Entezami P, Nourollahzadeh E, et al. Simultaneous revascularization of the occluded internal carotid artery using the Solitaire as a workhorse wire during acute ischemic stroke intervention[J]. Interv Neuroradiol, 2020, 26(2): 205-210. DOI: 10.1177/1591019919885253.

[10] Fischer VE, Tavakoli S, Rodriguez P, et al. The Ricochet-Scepter technique: a balloon-assisted technique to achieve outflow access during Pipeline-assisted coil embolization of a near-giant internal carotid artery ophthalmic aneurysm[J]. World Neurosurg, 2021, 145: 51-56. DOI: 10.1016/j.wneu.2020.09.005.

[11] Barros G, Bass DI, Osbun JW, et al. Left transradial access for cerebral angiography[J]. J Neurointerv Surg, 2020, 12(4): 427-430. DOI: 10.1136/neurintsurg-2019-015386.

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